《表1 老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的常用药物》

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《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)》

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注：NSAIDs为非甾体抗炎药

2.口服药物：口服是治疗CMPE的常用给药途径之一。由于老年人的肝肾功能及代偿能力减退，影响口服药物代谢，如血药浓度达峰时间、药物清除率、生物半衰期等均与年轻人不同，易药物蓄积发生不良反应，因此老年患者使用口服药物时要注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素，采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少药物相关风险。（1）对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是临床广泛应用的解热镇痛药物，抗炎作用较弱，其镇痛作用稍弱于NSAIDs类药物，主要适用于轻、中度疼痛，尤其对控制CMPE效果更佳，包括骨关节炎和腰背痛等[17]。目前研究对乙酰氨基酚在老年人群中应用的文献较少，但对乙酰氨基酚相较于NSAIDs而言不良反应少见，极少导致胃肠道、肾脏、心血管以及中枢神经系统损伤，不影响凝血功能，药物清除率不会随年龄增加而下降[18]。因此，对乙酰氨基酚适用于CMPE治疗，欧美学会的专家指南及共识均推荐对乙酰氨基酚作为治疗骨关节炎和腰背痛的首选一线治疗药物[17，19-20]。对乙酰氨基酚主要在肝脏代谢，长期大量应用可产生肝毒性，甚至导致肝衰竭，总量不宜超过2 g/d，需要定期监测肝功能[17]。（2）NSAIDs：使用对乙酰氨基酚、外用药物等较为安全镇痛方式治疗CMPE疗效不满意时，可考虑使用口服NSAIDs药物[21]。口服NSAIDs药物是目前最为常用的治疗CMPE的药物之一，主要有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用，主要包括传统NSAIDs（洛索洛芬、双氯芬酸等）及选择性环氧化酶抑制剂（塞来昔布等），NSAIDs对于各类肌肉骨骼疼痛均有效，且镇痛效果强于对乙酰氨基酚[17]。需注意NSAIDs会增加胃肠道、心血管等相关风险，而且在老年人群中相关风险增加，与青年人比较，年龄超过60岁的患者发生胃肠道并发症的概率增加3倍[22-23]。少数老年患者对NSAIDs非常敏感容易发生出血，应注意NSAIDs对血小板功能的潜在影响。因药物不良反应住院的老年患者中23.7%均归因于NSAIDs，小剂量阿司匹林与NSAIDs合用时建议加用质子泵抑制剂保护胃黏膜[24]。建议尽量使用最小的有效剂量、最短的疗程以减少相关风险，禁止同时使用两种NSAIDs，注意个体化用药，密切监测药物不良反应、药物间相互作用以及药物与疾病的交互作用。（3）阿片类药：目前对于阿片类药在慢性非癌性疼痛包括CMPE方面的应用仍存在一定争议，但是美国老年病学会、美国疼痛医师学会等相关指南均已经将阿片类药物纳入老年人慢性非癌性疼痛的常用药物[18，25]。阿片类药主要适用于使用NSAIDs等药物疗效较差的中、重度慢性疼痛患者，但不应作为一线用药使用。阿片类药在控制慢性持续性肌肉骨骼疼痛中具备较好的短期疗效，如骨关节炎以及腰背痛等，但是其远期疗效以及安全性仍不明确[18]。弱阿片类药（可待因、双氢可待因）由于其明显的不良反应（特别是便秘）临床实际应用受到限制。强阿片类药（吗啡、羟考酮、芬太尼等）镇痛效果确切，但不良反应也较为常见，因此老年患者应用时要注意开具最低有效剂量，尽量选用缓释剂型或透皮贴剂。阿片类药常见不良反应包括恶心和呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒和便秘等，长期使用阿片类药还会导致成瘾等，造成严重的个人和社会问题，但研究发现老年人阿片类药滥用和成瘾的概率要显著低于年轻人[18，22]。临床医师在开具阿片类药处方前应反复评估，仔细权衡利弊，只有在缓解疼痛和改善功能的益处大于风险时才考虑应用，并且密切监管处方，重视不良反应及其治疗。（4）曲马多：通过弱阿片受体激动活性以及去甲肾上腺素再摄取抑制的双重作用镇痛，镇痛强度约为吗啡的1/8～1/10。曲马多与其他阿片类药相比，相关不良反应更少，药物滥用以及成瘾风险更低，正常用量不会明显抑制呼吸，因此近年来临床应用明显增加[4]。曲马多在老年人体内的药代动力学与年轻人无差异，因此在老年人中应用也较为安全，其镇痛效应呈剂量依赖性，老年患者应遵循从小剂量开始逐渐加量的原则，一般起始剂量为50～100 mg/次，不超过400 mg/d。但是服用曲马多时应避免与血清素类等药物合用，防止5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）综合征的发生。（5）其他药物：主要包括如下几类。1）抗抑郁药：慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁状态。目前在慢性疼痛治疗中常用的抗抑郁药主要包括5-HT及NE再摄取抑制剂（度洛西汀等）、三环类抗抑郁药（阿米替林等）等，度洛西汀于2018年被批准用于治疗CMPE。抗抑郁药的不良反应主要有口干、便秘、视物模糊及心血管反应等，为减少不良反应，一般推荐从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量并维持[21]。2）抗惊厥药：常用的为钙离子通道阻断剂（如加巴喷丁和普瑞巴林），主要作为神经病理性疼痛的一线用药，但目前也用于治疗纤维肌痛等。3）肌肉松弛剂：缓解骨骼肌痉挛、改善血液微循环，常用于慢性腰背痛（如乙哌立松）。4）抗骨质疏松药：腰背痛或全身骨痛是原发性骨质疏松症最常见的症状，以绝经期妇女及老年人最多见。基础治疗包括钙剂和维生素D，根据患者情况加用骨吸收抑制剂（双膦酸盐、降钙素或选择性雌激素受体调节剂等）或骨形成促进剂（甲状旁腺激素等）[5]。其他药物还包括治疗原发疾病的药物，包括降尿酸药、糖皮质激素等。常用药物见表1。