《表1 血液灌流联合CRRT治疗前后氯氮平血药浓度变化 (μg·mL-1)》

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《临床药师参与苯海索合并氯氮平重度中毒救治体会》

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患者入院即下病危通知，上心电监护，给予低流量吸氧，行急诊洗胃，口服活性炭。急查肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、血气生化、肌钙蛋白等。急查血清氯氮平浓度。实验室检查回报:WBC8.7×109·L-1，N%76.3%，余正常。肌酶正常。肾功能:CR 63.1μmol·L-1，UA 430.3μmol·L-1。Glu 7.38mol·L-1，β-羟丁酸501.82μmol·L-1，三酰甘油1.81mmol·L-1。凝血功能:纤维蛋白原（FBG）1.49 g·L-1，活化部分凝血活酶时间（APTT）22.2 s，凝血酶时间（TT）23.1 s，血浆D-二聚体（DD）0.84 mg·L-1。氯氮平血药浓度为1.2μg·m L-1。药物上予以呋塞米注射液40 mg qd利尿，甘露醇注射液125 mL快速静脉滴注脱水并防止脑水肿，纳洛酮2 mg q12 h催醒及对抗呼吸和循环抑制，甲泼尼龙40 mg qd抗炎、增强应激能力，泮托拉唑40 mg qd抑酸护胃，奥拉西坦4g qd改善脑神经障碍，还原型谷胱甘肽4.8 g qd护肝解毒，左卡尼汀注射液2 g q8 h护心，血必净50 mL qd抗全身炎症反应，头孢哌酮钠舒巴坦钠2 g q12 h防治吸入性肺炎，静脉补液5%葡萄糖氯化钠及等渗生理盐水2000 mL等对症支持治疗。临床药师查阅相关文献和指南，建议尽早启动血液灌流联合连续性肾脏替代治疗（CRRT），以尽快清除体内毒物。经家属同意，当日22:30行血液灌流治疗，吸附剂为HA大孔树脂，第2日1:30血液灌流结束，历时3 h。灌流前氯氮平血药浓度测定结果1.2μg·m L-1，灌流后药浓度测定为1.0μg·m L-1。灌流后行CRRT 8 h。第2日，BP126/70 mmHg，P 99次·min-1，SPO2 96%。患者神志稍稍好转，浅度昏迷状态，瞳孔等大等圆（2.5 mm），反复出现两次躁动，间断有四肢抽搐，喉间可闻及痰鸣音，双肺湿性啰音。给予咪达唑仑注射液40 mg泵入镇静治疗。并继续予以护胃、护肝、护脑、抗炎及催醒等对症支持治疗。早上6:50，心电监测示:BP75/43 mmHg，P 80次·min-1，予以去甲肾上腺素16mg泵入升压处理。晚上20:16，给患者第2次行血液灌流2 h加CRRT 8 h治疗。第2次血液灌流前氯氮平血药浓度1.2μg·m L-1，灌流后氯氮平血药浓度1.1μg·m L-1。第3日，患者处于浅昏迷状态，出现了一次躁动，BP 128/67 mmHg，P 95次·min-1，SPO298%，双肺可闻及哮鸣音，余况同前。晚上20:47给予患者第3次血液灌流2 h加CRRT 8 h治疗，第3次血液灌流前氯氮平血药浓度1.8μg·m L-1，灌流后氯氮平血药浓度1.0μg·m L-1。第4日，患者神志有所好转，能睁眼，嗜睡状态。生命体征基本正常。晚上20:12继续给予第4次血液灌流2 h加CRRT 8 h治疗，血液灌流前氯氮平血药浓度1.1μg·m L-1，灌流后氯氮平血药浓度0.6μg·m L-1，效果明显。第5日，患者神志继续好转，基本清醒，当日已能下床活动和自主进食。晚上20:01，给患者第5次行血液灌流2 h加CRRT 8 h治疗。第5次血液灌流前氯氮平血药浓度0.7μg·m L-1，灌流后氯氮平血药浓度0.3μg·m L-1（HP+CRRT治疗前后氯氮平血药浓度监测结果见表1），第6日，患者各项指标正常，顺利出院。