《表1 基于奥哈系统的冠脉搭桥术后患者管理项目》

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《基于奥马哈系统的出院随访方案在冠脉搭桥术后患者中的应用》

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实施基于奥马哈系统的出院随访方案。患者出院后1周、1个月、3个月分别进行电话随访。（1）问题分类。奥马哈系统由问题分类系统、干预系统、结局评价系统3部分组成，涵盖环境、社会心理、生理、健康相关行为4个领域，共42个问题[10]。本研究针对冠脉搭桥术后患者的病情特点，结合《美国心脏康复和二级预防项目指南》与《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2016版）》，查阅文献资料制定专家函询问卷，采用德尔菲法经过两轮函询形成基于奥马哈系统的出院随访方案。方案涵盖心理社会、生理、健康行为3个领域7个方面的问题以及针对以上问题的11个管理项目，见表1。（2）干预方法。a.健康教育、指导和咨询。分析随访中患者存在的护理问题，为患者、家庭提供健康信息和资料，告知其改变吸烟、饮酒、高脂饮食等不良健康行为的利弊，为合并糖尿病患者制定适当的饮食方案、血糖血压管理方案等，讲解具体管理方法，帮助患者做出决定和解决问题。b.治疗和操作规程。为患者提供专业技术知识，如降压药、降糖药、降血脂药的使用、血糖及血压监测的操作及注意事项、运动康复指导、购买药物指导等[11]。c.个案管理。指导患者正确利用各种社会资源，提高患者自我护理能力，如指导患者充分利用社区资源进行康复锻炼、血压监测等。d.监督和评价。对患者的改善情况进行监测。（3）质量控制。成立奥马哈随访小组，由5名主管护师、1名心外科副主任医师组成，其中护理研究生2名，心外科工作时间均在5年以上。对小组成员进行奥马哈系统理论知识、出院随访方案及心脏康复知识的培训，统一随访指导语解释，达到随访的同质化。为保证方案有效实施，请心脏康复中心的1名慢病康复专家对小组成员进行指导。出院前建立患者随访登记表，详细记录患者基础资料、出院时间、随访时间、主要护理问题、干预措施等。患者所有资料的收集、分析均由小组5名护理成员完成。