《表1 出门差错的类型百分比》

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《某三甲医院静配中心出门差错分析与防范措施》

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某三甲医院每日的输液量多而杂[4]，在实际操作过程中常易出现各种差错[5]。对比表1差错的类型，可以看出细胞毒药物的占比最低。由于细胞毒药物是一类特殊的药物，相对于其他类药物的配置，操作人员理应更加仔细。由差错结果可判定操作人员操作不认真、核对环节不够仔细、配置人员注意力不集中是主要的通病。差错原因:（1）审方药师职责是对药物相互作用、药物配伍禁忌、药物用法用量等适宜性进行审核。某三甲医院由于信息系统的支持，对不合理处方自动拦截，审方差错为10例，占比3.50%。常见于新药品的使用，系统无法及时维护，审方药师因自身专业知识水平原因，对于药品的新信息有欠缺，造成审方错误。如注射用奥美拉唑钠，不同的厂家所用溶媒不同，阿斯利康（洛赛克）和广东众生生产的该药物可选择0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，而海南灵康生产的该药物说明书明确只能用0.9%氯化钠注射液，禁止用其他溶液溶解或稀释。（2）药品错误和溶剂错误:药品和溶剂少摆、多摆、漏摆、错摆（品种和规格）等。听似看似等相似药品，一品两规或同一规格不同厂家是造成此环节的主要原因。外观相似药品如氢溴酸山莨菪碱注射液与氢溴酸樟柳碱注射液，安剖和标签颜色一模一样，只是文字上的不同。听似药品如注射用米卡芬净钠与注射用醋酸卡泊芬净。一品两规如注射用美洛西林钠舒巴坦钠，规格有1.25 g和0.625 g。同一规格不同厂家如盐酸氨溴索注射液。溶剂常见摆错的有250 mL的氯化钠注射液与250 mL的5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖注射液500mL和葡萄糖氯化钠500 mL。（3）剂量不准确:非整袋的溶剂或是非整支的药品，导致配置人员疏忽，配错剂量。如10 mL蔗糖铁+200 mL 0.9%氯化钠注射液，根据蔗糖铁说明书的标注，当其给药方式为静脉滴注时，1 mL本品最多能稀释到20 mL 0.9%氯化钠注射液中，即10 mL的蔗糖铁最多能加到200 mL 0.9%氯化钠注射液中。0.9%氯化钠注射液一袋为250 mL，配置人员忘记抽取50 mL丢弃。（4）配送串科:核对分拣人员在空瓶核对分科室错投其他科，少数是员工送错科室。有些科室易混淆如普外一和普外二，骨科一和骨科二。（5）破损漏液:玻璃碎屑扎到、胶塞漏液、软袋折痕等。原因:（1）配置人员操作台面没有擦拭干净，有玻璃碎屑残留。（2）没有选择合适规格的针筒进行操作，穿刺次数过多，进针不当造成胶塞脱落漏液等。（3）输液袋多余的气体没有排出，压力过大，挤压渗漏等。（4）药品上架挤压或输液在配送过程中震动挤压等造成输液袋折痕处漏液。（5）厂家输液袋质量有问题等等。对比2016年的数据[6]，漏液率下降幅度超过了20%。原因:除了强化操作规程、加强培训之外，主要原因是大输液由软袋改为塑料瓶，漏液现象的明显减少。（6）其他:无贴标签、打包安剖断头、溶解不完全、变黄等问题，原因:核对分拣人员没有检查成品输液的澄明度、贴标是否正确、打包动作粗暴。