《表1 患者手术前后体重等指标的变化》

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《袖状胃切除术治疗BMI≥100 kg/m~2肥胖症患者1例报告》

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肥胖症是由多种原因引起的体内脂肪堆积过多或分布异常导致体重增加，其危害主要在于并发的糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、骨关节炎等。肥胖症早于1948年即被世界卫生组织列入疾病分类名单，是世界卫生组织确定的十大慢性疾病之一。肥胖症主要通过体重指数（body mass index，BMI）诊断，目前我国约有9 000万肥胖症患者，是世界第一肥胖症大国。减重代谢手术是目前唯一可有效减轻体重并长期维持减重效果的减重方式。目前全球每年开展减重代谢手术近70万例，其中袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）、Roux-en-Y式胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是开展最广泛的两种术式[1]。BMI≥100 kg/m2的肥胖症患者极为少见，行减重代谢手术治疗的经验鲜有详细报道。山东大学齐鲁医院于2006年12月开展了首例腹腔镜SG[2]，至今积累了丰富的治疗经验。近日，我院收治了一例体重334 kg，BMI高达102.07 kg/m2的超级肥胖症患者，顺利施行了腹腔镜SG。根据文献检索及媒体报道查阅，此患者是目前我国体重、BMI均最大的肥胖症患者，现将其诊疗经过报道如下。患者男，19岁，因“进行性体重增加19年”于2018年5月22日就诊于山东大学齐鲁医院。患者出生体重4 kg，体重进行性增加，4岁时体重40 kg，8岁时145 kg（身高不详），饮食均衡，饭量为同龄人的2～4倍。曾于体校进行“柔道”、“摔跤”等专业训练6年，运动强度大，饮食较均衡，但体重仍进行性增加。2年前体重增至210 kg并停止训练，后生活不规律，饮食不规律，运动量少，睡眠昼夜倒置，体重迅速达300 kg以上（具体不详）。曾尝试口服代餐减重，体重短暂下降后反弹。平时多汗、怕热，活动后出现气促、憋喘，运动能力降低。睡眠时打鼾，鼾声大，白天嗜睡，否认晨起头痛、记忆力下降等。吸烟史2年，10支/d。否认饮酒等不良嗜好。父亲BMI 30 kg/m2，合并高血压。家庭经济情况较差。查体:心率99次/min，血压150/87 mm Hg，体重334.4 kg，身高181 cm，BMI 102.07 kg/m2，上臂围62 cm，大腿围105 cm，胸围205 cm，腰围212 cm，臀围223 cm，颈围64 cm，腰/臀1.05。颈粗短，颈背部、腋窝、乳下、下腹部、腹股沟、会阴部、手指背部等位置可见黑色色素沉积，部分角化过度。腋窝及会阴处体毛较少，外生殖器不可见。足底皴裂，少量出血。匹兹堡睡眠质量评分:6分；Epworth嗜睡程度量表评分:4分；SCL-90症状自评量表:总分131，阳性项目:26，阳性症状平均分2.17；康奈尔医学指数量表总分41，M-R值:17。患者于2018年5月28日入院后完善各项辅助检查，明确诊断。辅助检查结果:（1）睡眠呼吸监测:AHI 55.4/h，最低Sp O247%，符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；（2）动脉血气分析:p H 7.36，p CO251 mm Hg，p O262 mm Hg，s O292.08%；（3）心脏彩超:左心室射血分数0.67，左室肥厚，左房扩大；（4）肺功能:中度混合性通气功能障碍；（5）血液学检查:甘油三酯2.10 mmol/L，尿酸450μmol/L，维生素B147.86 nmol/L，维生素C 32.13μmol/L，泌乳素25.79 ng/m L，雌二醇79.79 pg/m L，睾酮0.59 ng/m L，糖化血红蛋白5.9%，空腹胰岛素42.98μIU/m L，空腹C肽4.45 ng/m L。诊断:（1）病态肥胖症；（2）2型呼吸衰竭；（3）重度睡眠呼吸暂停低通气综合征；（4）混合性通气功能障碍；（5）代谢综合征；（6）性激素紊乱；（7）心肌病变（心肌肥厚、房室扩大）；（8）高尿酸血症；（9）维生素缺乏（B1）；（10）黑棘皮病；（11）腰痛；（12）足底皴裂。多学科会诊明确诊断并确定先行术前减重、改善心肺功能。术前治疗方案包括:（1）术前减重，包括饮食调整、利尿；（2）戒烟，配合雾化、化痰药物治疗；（3）夜间佩戴睡眠呼吸机治疗；（4）加强手术宣教、心理疏导。经积极术前治疗，患者1个月后体重下降24 kg，于2018年7月6日再次入院。肺通气功能检查示:轻度阻塞性通气功能障碍，动脉血气分析:p H 7.38，p CO250 mm Hg，p O259 mm Hg，s O291.80%，无显著改善。经多科学会诊评估，意见为:符合减重手术指征，但手术风险大。经与患者、家属充分沟通，在律师见证下签署手术知情同意书，决定行腹腔镜SG。于2018年7月11日施术，器械准备:MAQUET手术台，承重450 kg；准备普通腔镜器械（33 cm）、加长器械（43 cm）、超长器械（50 cm），普通Trocar（9.8 cm）、加长Trocar（15 cm）、超长Trocar（20 cm），普通气腹针（12 cm）、加长气腹针（20 cm）（图1） ；加长超声刀，切割闭合器。患者入室后开通静脉通路，接心电监护。头、肩、背部垫高，保持胸骨上凹与外耳道于同一水平。应用丁卡因进行表面麻醉，尝试清醒插管失败后选择诱导麻醉。依次应用咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼，常规快速诱导喉镜监视下气管插管（ID7.5）成功，接麻醉机机械通气。超声引导下右颈部深静脉置管输液，右桡动脉穿刺行动脉压检测。双侧肋腹部加做神经肌肉阻滞。术中根据呼气末二氧化碳值、气道压力等调整麻醉机参数，并持续微量泵注射罗库溴铵，保证肌松效果，根据情况调整泵入速度。麻醉成功后，患者取水平仰卧、大字位。四肢固定、足底置挡板、双侧腰部置腰桥，防止患者体位调整时滑落。脐内侧做2 mm切口，穿刺特制25 cm Veress针，充入CO2建立气腹，压力维持在16 mm Hg。脐上缘内侧做10 mm切口，穿刺20 cm超长10 mm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于右锁骨中线脐水平上5 cm处穿刺13.5 mm Trocar为主操作孔，右腋前线肋缘下2 cm、左锁骨中线脐水平线上5 cm、右腋前线肋缘下2 cm穿刺25 cm超长5 mm Trocar作为辅助操作孔，置入特制加长腹腔镜操作器械。探查后见腹腔内脂肪堆积，腹腔内空间狭小，脏器显露不佳。遂决定使用悬吊装置提升腹壁，增加腹腔内空间。于剑突下5 cm水平穿刺直径2 mm克氏针，连接腹壁悬吊装置提拉腹壁，固定于悬吊架（图2）。悬吊腹壁后，腹腔内空间显著增加（图3）。首先显露幽门，距幽门约4 cm处于胃大弯血管弓内侧游离，打开大网膜至胃后间隙。沿血管弓内侧游离胃大弯，上至His角，显露左侧膈肌脚，将胃大弯侧及胃底完全游离。游离完毕后经口置入36F引导管，引导管头通过幽门至十二指肠。在引导管标记下使用直线型切割吻合器距幽门4 cm处开始切除胃大弯侧胃窦、胃体、胃底，共计使用11枚钉仓。切缘全层连续缝合加固（图4）。检查腹腔内无活动性出血，于脾窝、胃后放置22号引流管一根，将切除胃组织自主操作孔取出。撤器械及气腹，逐一缝合关闭各切口，结束手术。手术极其困难，手术时间6小时50分钟。术毕患者转入ICU，持续咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼镇静、镇痛，口插管接呼吸机辅助通气，由IPPV模式改为CPAP模式，持续左侧桡动脉有创血压监测平稳。术后6 h患者苏醒，术后第1天晨8点查血气分析结果可，9点充分吸痰后脱机，半小时后复查血气可，于10点拔除气管插管，予以经鼻高流量吸氧、无创呼吸机、抑酸、补液、抗凝等治疗。术后第4天转回外科病房，拔除胃管、腹腔引流管，白天低流量吸氧，增加活动量，夜间无创呼吸机辅助通气。术后第9天心率、氧饱和度、动脉血气等各项指标恢复至术前水平，流质饮食总量超过3 000 m L，无不适，准予出院。出院后继续应用呼吸机治疗，加强饮食、运动指导。体重、BMI等变化见表1。辅助检查结果如下:（1）腹部超声:胆囊泥沙样结石；（2）肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍；（3）血液学检查:甘油三酯1.98 mmol/L，尿酸598μmol/L，维生素B147.86 nmol/L，维生素D 28.98μmol/L，泌乳素18.04 ng/m L，雌二醇59.26 pg/m L，睾酮0.77 ng/m L，糖化血红蛋白5.2%，空腹胰岛素32.60 u IU/m L，空腹C肽3.81 ng/m L。