《表3 社区糖尿病患者个案管理半年后生活质量各维度比较》

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《医联体护理专业小组社区糖尿病个案管理模式效果分析》

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糖尿病是一种与行为意识密不可分的疾病，患者的生活习惯、主观意识、对“五驾马车”的依从性都是影响疾病的关键[11]。考虑社区糖尿病人群护理干预衡量客观指标较少，除了空腹血糖、早餐后2小时血糖，项目组选取了涵盖“五驾马车”，与糖尿病患者生活方式及自我管理息息相关，且具有良好信效度的7个量表进行前后干预评估。研究结果显示，由医院护理专业小组行社区糖尿病个案管理，受试者焦虑抑郁、糖尿病依从性、药物依从性、糖尿病自护行为、糖尿病自我效能、糖尿病痛苦均得以改善，差异有统计学意义。可能与以下原因有关：（1）专业指导与持续管理提升社区糖尿病干预规范性与有效性。糖尿病患者大多在社区管理，他们有的自我管理意识不强，有的具备意识但缺乏相应理论知识，不知晓在管理过程中如何注重细节，如饮食量与结构的控制、运动时间的合理安排、血糖监测的频率及并发症筛查时间的选择等，老年患者因记忆力障碍容易遗忘，而社区相对缺乏专业人员的指导且持续性管理经验不足，本项目构建的医联体同质规范化个案持续管理模式有效弥补这一缺陷。（2）个性化指导提升社区糖尿病干预具有针对性、准确性。本研究采用面对面的管理模式与患者进行足够时间沟通交流，了解患者已掌握的和缺乏的糖尿病知识，给予直接的个性化指导，引起患者的自我评价和反思，保证教育时间和频率，切实解决患者血糖管理中的问题，改善患者面对疾病的态度和知识，共同制订有效的个性化管理计划，提高糖尿病患者的自我管理意识与行为。