《表1 患者此次入院抗菌药物使用情况》

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《临床药师参与1例鞘内注射阿米卡星抗感染患者的药学实践》

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患者于2019年5月23日行幕上深部病变切除术（前颅底鞍区占位切除术）+视神经减压术+颅骨修补术，手术顺利，术前予以注射用头孢唑林1.0 g，每8小时1次，静脉滴注预防性抗感染治疗。术后第3天出现高热症状，间断发热，体温波动在37.7～39℃。5月30日脑脊液生化结果显示：蛋白235.25 mg/d L，Pandy实验呈阳性，临床药师怀疑该患者出现颅内感染，建议临床医生调整抗生素，遂予停用注射用头孢唑林，更换为注射用美罗培南2.0g，每8h1次和注射用万古霉素1.0g，每12h1次，抗感染治疗同时开放腰大池引流，引出黄色脑脊液。6月1日脑脊液细菌培养结果显示：鲍曼不动杆菌，痰液细菌培养结果显示：阴沟肠杆菌，因此停用万古霉素，改用静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦2.0 g，每8 h 1次。6月2日患者体温最高达到40℃，脑脊液生化结果显示：蛋白升高，葡萄糖下降，临床药师认为颅内感染控制不佳，建议临床医生采用鞘内注射阿米卡星注射液。6月3日临床医生给予阿米卡星注射液20 mg鞘内注射1次，并增加头孢哌酮钠舒巴坦用量为3.0 g，每8 h 1次，患者情况有所好转，体温下降。临床药师认为，根据药动学中PK/PD的作用特点，头孢哌酮舒巴坦为时间依赖型抗生素，杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间。对于敏感性下降的菌株，可通过增加给药次数、加大给药剂量、延长输注时间，延长血药浓度>MIC的时间而达到较好疗效[3]。结果证实，将头孢哌酮舒巴坦由2.0 g，ivgtt，q 8 h增加至3.0 g，ivgtt，q 8 h后，患者体温下降，抗感染治疗效果明显。6月4日临床医生加用米诺环素100 mg，每12 h 1次（首剂200 mg）管喂，并加强脑脊液引流。6月5日患者病情较前有所好转，脑脊液生化结果显示蛋白明显下降，葡萄糖含量有所升高，临床药师认为目前颅内抗感染治疗方案有效，并随时监测患者鞘内注射抗菌药物后的不良反应。6月9日患者病情平稳转入普通病房继续治疗，待后续治疗结束，于6月26日出院。患者此次入院抗菌药物使用情况见表1，体温变化见图1，脑脊液生化结果见图2。