《表4 脑室外引流后是否双联抗血小板、抗凝治疗穿刺道出血的比较(例，%)》

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《脑室外引流后早期血管内治疗破裂脑动脉瘤使用双联抗血小板和肝素的安全性研究》

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本组患者均行侧脑室额角穿刺，其中15例患者穿刺右侧额角、4例患者穿刺左侧额角；均为主治医师以上的医师在手术室全麻下进行，所有患者均一次穿刺成功，大脑皮层、硬脑膜、颅骨、头皮均彻底止血。患者在脑室外引流过程中均未出现动脉瘤再次破裂出血。本组患者中，仅有2例患者出现程度为1级的脑室外引流相关出血，均为无症状性出血。脑室外引流术后6 h内及6～24 h内行血管内治疗患者的脑室外引流相关出血发生率比较，差异无统计学意义（P=0.552）。血管内治疗后动态头颅CT检查，这2例患者脑室外引流相关出血量没有增加，其余17例患者没有出现脑室外引流相关的出血。Hudson等[5]的研究认为，aSAH患者接受支架辅助弹簧圈栓塞或血流导向装置植入术后，因放置脑室外引流而发生的影像学出血的风险较高，但脑室外引流管放置和双联抗血小板药物使用之间的时间与脑室外引流相关出血的发生及其临床意义无关；对于aSAH患者，支架和血流导向装置植入是可行的选择。Gard等[13]报道的aSAH行脑室外引流术后使用肝素行血管内治疗的46例患者中，总外引流相关出血发生率为26.1%（12/46），其中早期使用肝素组（<4 h）的穿刺道出血率为58.8%（10/17，1级4例，2级3例，3级3例），中期使用肝素组（4～24 h）的穿刺道出血率为6.9%（2/29，1级2例）。本研究早期使用双联抗血小板及肝素患者的脑室外引流相关出血的发生率和出血的程度明显低于Gard等的报道。这可能与其患者大部分行床边锥颅脑室外引流，可能多次脑室穿刺、穿刺到脉络丛、放置位置不当、术中止血条件相对较差，没有麻醉师、专业照明或高速气钻、电凝和吸引器等设备有关系。而本研究患者均在手术室行脑室外引流；手术室是一个可控制的环境，必要的设备随时可用，通过颅骨钻孔骨蜡止血、烧灼硬脑膜、软脑膜和改进的照明和可视化，降低了脑室穿刺相关出血率。本研究同期行脑室外引流后未行双联抗血小板和抗凝治疗的38例患者中，有6例患者发生穿刺道出血，与本组19例患者穿刺道出血的发生率没有显著差异（表4）。有研究报道，a SAH患者的脑室外引流相关出血发生率为15%～20%[4，14]，本研究结果与其较接近。还有Bruder等[11]关于急性破裂动脉瘤治疗后脑室外引流相关出血的研究中，未发现与脑室外引流相关的临床上显著的出血；其认为无论选择开颅夹闭或血管内治疗，合并脑积水患者入院后应随时进行脑室外引流。这与本研究的观点相吻合。Lim等[15]的研究显示，急性期a SAH患者血管内治疗前行脑室外引流，不增加动脉瘤再出血率及脑室外引流相关出血的并发症；血管内治疗前行脑室外引流可以改善患者出院时的临床疗效。Cagnazzo等[16]对已发表的a SAH患者行脑室外引流的系列文献报道数据进行系统回顾和meta分析，计算aSAH患者再出血和脑室外引流放置之间的相关性；该研究共纳入16篇文献的6 804例aSAH患者，再次出血在需要脑室外引流的患者中的发生率为18.8%，在不需要脑室外引流的患者中的发生率为6.4%；然而，脑室外引流在动脉瘤再出血中的有效作用在文献中研究不足。在需要脑室外引流的患者中，还经常观察到其他重要的再出血因素；其认为脑室外引流和动脉瘤再出血之间的因果关系可能是一个合理的假设，至少在某些情况下是这样。本研究患者在脑室外引流手术过程中均未出现动脉瘤再次破裂出血。