《表1 患者健康信息采集表》

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《药物治疗管理应用于头颈肿瘤外科临床药学服务的模式探索》

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MTM的信息收集表格详尽复杂，需将其精炼简化到一页纸的内容，设计出符合头颈肿瘤外科特点的《患者健康信息采集表》用于药学问诊，样表详见表1。内容包括用药信息：用药史（包括处方药、非处方药、中药和保健品的药品名称、规格、用法用量、用药目的、开始服用时间、停止服用时间、开药的医院与科室/自行服用）、不良反应史和免疫接种史；疾病信息：既往史、现病史和家族史；患者信息：基本信息、社会史（工作、饮酒、吸烟）、生活习惯（以一天为例常吃哪些食物、每周锻炼几次、主要以什么方式锻炼、作息时间）、用药经历（漏服药频率、病情稳定时是否自行停药、有无借药）、功能性障碍（语言、听觉、视觉）和关切的问题（除本次入院手术治疗外，目前健康和治疗状况急需解决的问题）。在问诊过程中，药师与患者一同整理用药史，了解患者是否理解用药目的、是否认为药物有效、是否知道药物可能引起的常见不良反应、用药依从性如何等。