《表6 119例护理不良事件发生的主要原因》

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《119例护理不良事件根因分析及对策》

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在系统原因中，流程不科学、制度规范不全面、过程督导缺失、培训不到位、护理人力不足等前五项占比88.87%；个人原因中，岗位胜任力不足、风险评估不足、护患沟通不足、执行力不足、责任心不强等前五项占比89.28%；根据80/20法则区分“少数重点因素”和“大量细微因素”，系统原因和个人原因中的前五项是防范护理不良事件发生应重点改进提高的因素。见表6。