《表2 APE患者早期死亡风险分层》

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《急性肺栓塞的诊疗策略》

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注：PESI=肺栓塞严重指数，sPESI=简化的肺栓塞严重指数；高危定义为收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa）或较基础值下降≥40 mm Hg，持续时间>15 min，并除外由新发心律失常、低血容量或败血症引起的低血压。右心室功能不全的超声心动图标准为：右心室扩张和/或舒张末期右心

APE治疗策略详见图3。大多数APE患者可能没有血流动力学障碍，因此排除严重肾功能障碍后，根据体质量给药的低分子肝素或磺达肝癸钠可以作为首选治疗药物。无休克或低血压的患者在确诊APE后需要根据肺栓塞严重指数(PESI）分级或简化的肺栓塞严重指数（s PESI）评分、影像学检查和心肌损伤标志物检测进一步进行早期死亡风险分层，具体评估方法见表2。对于早期死亡风险为低危的患者，如果依从性好，应考虑早期出院和门诊治疗；对于其他早期死亡风险患者，应通过超声心动图（或CTA）检查和肌钙蛋白检测评估其右心功能。全身溶栓是死亡风险为高危APE患者首选的早期再灌注治疗方案；对于有溶栓禁忌证的患者以及溶栓不能改善血流动力学的患者，在有外科手术条件的医疗机构，建议进行外科手术取栓，在有条件进行介入治疗的医疗结构，经皮导管介入也可以作为另一种手术方式。当然，手术决策最好由包括胸外科和心脏介入等专家在内的多学科团队进行评估。足量系统溶栓治疗，作为早期再灌注的首选治疗方式，可以预防潜在的危及生命的血流动力学障碍，然而这一获益却被出血性脑卒中或大出血的高风险所抵消。因此，对于早期死亡风险为中高危的APE患者，不建议将系统溶栓作为常规治疗，但如果出现血流动力学障碍的临床表现，则应予以考虑。对于极有可能出现血流动力学障碍并且系统溶栓预期出血风险较高的早期死亡风险为中高危的APE患者，外科手术取栓或经皮导管介入治疗可作为补救性替代治疗措施。对于早期死亡风险为中低危的患者，建议进行抗凝治疗，因为现有证据不支持早期再灌注治疗，并且没有证据表明卧床休息对这些患者有临床获益。