《表2 PD术后肝功能变化》

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《神经内分泌小细胞癌和高分化腺癌构成的胆总管末端碰撞癌1例报告》

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在治疗方面，由于碰撞癌发病率低、临床资料不足，当前的治疗原则主要沿用单一癌治疗方案。胆总管末端碰撞癌的患者术前常合并黄疸，目前国内外的大部分文献均认为术前梗阻性黄疸不利于患者的术后恢复[10]。因此认为对于黄疸严重的患者，在术前可行PTCD等减黄处理。何英凯等[11]认为对术前TBil超过256μmol/L、年龄较大、全身情况差、梗阻时间长的患者可考虑术前减黄。本例患者术前TBil 450.5 mmol/L，于入院后6 d行PTCD。术后胆红素水平下降明显，但转氨酶出现了轻度增高。因此笔者认为，术前减黄应慎重。近年来部分学者指出术前胆道引流对患者术后感染、并发症发生率均有负面影响，术前胆道引流增加了患者的住院时间、心理负担和经济负担，故不推荐[12]。同时术前减黄为有创操作，可能直接引起术区黏连、感染等结果，从而导致手术难度增加、术中出血量增加、手术时间延长[13]，而且存在诱发肝功能异常的可能[14]。如表2所示，本例患者减黄后肝功能即出现轻度异常，且患者PD术后肝功能进一步恶化。关于如何控制梗阻性黄疸的手术风险，笔者认为关键在于手术时机的选择和围手术期的处理。患者应争取胆红素在170～200μmol/L以下时手术[15]，避免拖延。同时对于梗阻性黄疸患者，特别是合并肝功能异常的患者，加强围手术期的管理也尤为重要。患者在术前应尽可能纠正酸碱失衡、电解质紊乱、改善贫血以及低蛋白血症，清洁肠道，术前术后选择适合的抗生素以控制感染，术前出现肝功能异常的患者，需密切注意凝血功能变化，术前常规给予维生素K肌注等[16]。对于术前减黄如非必要，要尽量避免。对于可切除的肿瘤，肿瘤根治性的切除是较为理想的手段。手术后结合放疗和化疗等综合治疗。本例患者即行经典的PD。