《表1 淋巴结清扫示踪中ICG注射推荐使用标准》

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《吲哚菁绿示踪淋巴结清扫在胃癌根治术中应用及研究进展》

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既往研究表明：在规定的清扫范围内，清扫淋巴结数目越多，将越有利于改善胃癌病人的远期生存[25-28]。对于进展期胃癌，彻底有效地清扫胃周淋巴结，提高淋巴结清扫数目及阳性淋巴结检出数目对病人的准确分期、后续治疗方案选择及预后改善具有重要意义。现阶段，术中往往根据术者经验在裸眼下进行淋巴结清扫，但由于胃周血管筋膜解剖复杂、腹腔镜及机器人器械操作致使触觉反馈减退的特点，尤其是在高BMI病人中，如何在不增加术中并发症同时高效精准地获取足够多的淋巴结对手术者特别是初学者仍有较大挑战。由于ICG被激发后可发射波长840 nm左右的近红外光，其增强荧光的组织穿透深度在0.5～1.0 cm[29]，通过高清腹腔镜采集高分辨信号，在荧光显影下可实时清晰地显示胃周淋巴结轮廓及界限，有助于指引术者更加自信、从容、准确地在规定范围内进行淋巴结清扫。然而，对于ICG荧光成像能否提高微创胃癌根治术中淋巴结检出数目，既往研究结果却不尽相同。Cianchi等[30]报道显示机器人胃癌根治术中应用ICG具有与传统胃癌根治术相似的近期疗效和术后并发症发生率，且能够获取更多的淋巴结数。而Lan等[31]研究则显示，相较于非ICG组，ICG组并未能提高总淋巴结检出数目。究其原因，除了回顾性研究选择偏倚、不同研究纳入标准不一外，不同研究所用ICG注射方式、时间、浓度不同也是导致结果不统一的重要原因。综合既往研究和临床实践，笔者总结了一套淋巴结清扫示踪中ICG注射时间、注射途径及注射剂量的推荐使用标准，详见表1。在淋巴结清扫示踪时，可选择ICG黏膜下注射以及浆膜下注射两种不同的注射方式（图2）。笔者发现，相对术中浆膜下注射ICG，通过术前在内镜下黏膜下注射更加容易控制、省时，不易引起ICG术中渗漏至术野或误入血管干扰手术。因此，FUGES-012研究除了采取严格的前瞻性随机对照试验标准选择病人并使病人一般资料可比外，对于ICG的规范使用，该研究从术前内镜下注射、术中显影、术后淋巴结分拣等各环节均采取了统一而严格的标准，并将其以视频或图片方式记录。FUGES-012研究改良意向治疗分析纳入了包括进展期胃癌在内的258例c T1-4a病人（ICG组：129例，非ICG组：129例）。研究结果显示ICG组平均总淋巴结清扫数显著多于非ICG组（50.5枚vs.42.0枚，P<0.01），且两组病人术后恢复过程及术后30 d内并发症发生率相似。分层分析显示，无论行远端胃大部切除亦或全胃切除术，ICG组平均总淋巴结清扫数均显著多于非ICG组的平均总淋巴结清扫数（远端胃切除：49.2枚vs.39.8枚，全胃切除：52.1枚vs.43.1枚；P值均<0.01)[32]。Patti等[33]认为，由于ICG的使用简单有效，建议常规应用于胃癌手术中。