《表1 缩短留置针留置时间排序前6的失效模式、原因、RPN及改善方案》

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《运用医疗失效模式与效应分析在延长静脉留置针留置时间中的效果研究》

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团队成员运用头脑风暴法，根据临床实践经验依次对每个流程进行分析，运用HFMEA找出这一流程中可能发生的影响留置针留置时间的危险因素，分析什么原因导致这种失效的发生以及此失效模式会带来什么不良后果，计算出各失效模式的RPN。RPN=S×O×D，S（Severity，S）指发生失效的危害；O（Probability of occurrence，O）指失效模式发生的概率；D（Likelihood of Detection，D）指判断失效模式的难易程度，即发生此失效模式时，易被忽视的程度。S、O、D由项目成员分别在0～10分区间进行打分，RPN数值越大，说明该失效模式的影响越大[6]，急需对此失效模式进行改善。最终团队筛选出6项得分较高的流程及其失效模式（见表1），针对其发生原因，参考多个文献，结合临床实践，制订出延长留置针留置时间的改善方案，并予以实施。