《慢性病防控的全科医学模型构建及其关键技术应用》

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半个世纪以来,中国居民的疾病谱发生了根本性改变,慢性非传染性疾病(NCD)成为国民的首要健康威胁,开展大规模防控NCD成为提高国民健康水平和减轻疾病负担的重要突破口。国际上将以高血压和糖尿病为代表的NCD的知晓率、治疗率和控制率作为评价防控效果的三大指标,多年来中国上述指标与发达国家一直存在较大差距。自1998年起,由复旦大学教授牵头组成的产学研联合团队,从全社会如何有效防控NCD出发,系统设计了NCD防控全科医学模型,先行先试,开展了技术创新和政策创新的协同研究和大规模应用,并在全国各地推广,惠及广大民生。其成果创新与关键技术主要体现在:

首次在中国建立新型NCD自我管理理论模型,构建了以电子健康档案和全科医生为支撑的社区高血压自我管理技术。在上海市近11年累计针对32万18岁以上高血压患者进行大规模干预实验和追踪,血压控制率达90%左右,并带动全市198万高血压患者纳入规范化管理,血压控制率达78% (2016年)。

首次将电子化临床路径引入社区NCD干预,引入循证临床决策模式,以临床指南为依据,开发建立糖尿病电子化临床路径诊疗信息平台,规范全科医生的糖尿病防控诊治。使规范和优化的全科诊疗向患者延伸,改变原有仅在不同级别医院间的双向转诊为由NCD患者主动参加的“患者-全科医生-专科医生”分级诊疗新模式,产生了患者和医生间的有效互动,明显提高了NCD的控制率。

首次主要针对NCD开发应用中国最大最完整健康云信息平台系统,通过物联网、移动互联网技术实现高血压、糖尿病等为重点的NCD患者和高危人群的筛查识别、分类推送、有序分诊。显著提高了NCD知晓率和治疗率。

首次建立并实现了以培养临床实践能力为核心的“5+3”临床医生培养模式并向全国推广,使全科临床服务能力和NCD防控水平显著提高。设计并实施与全科医生相结合的新农合“按人头支付”保障方式,覆盖大区域30万参合农村居民,使NCD的防控更可及、更经济;成功实施“浦八条”激励政策,使农村地区实施NCD防控成为可能。项目的技术创新成果为各级政府的创新政策出台提供了科学依据,政府的政策出台又推动了科学技术创新的大规模推广应用。

该项目获授权国家发明专利1项,计算机软件著作权2项;在国内外出版著作21部,发表学术论文123篇;获上海市科技进步奖等省市级奖7项;培养博士、博士后62名;成果在上海及其他省市地区大范围应用推广。项目得到国家卫计委等多位省部级领导的充分肯定,协助各级政府制定了一系列国家、上海市等NCD防控技术推广重要卫生政策文件。项目通过了裴钢、葛均波院士以及上海高血压研究所所长王继光教授等的鉴定,并给予一致认可;多位国际著名教授经过多次实地考察后给予了“取得令人惊叹的成绩”、“希望这种模式能够在世界上其它国家推广”的高度评价;部分成果在美国WILEY出版的SCI/SSCI杂志IJHPM专刊集中发表,产生了深远的国际学术影响。该研究及其应用实践对世界范围内NCD疾病防控具有普遍指导意义,提供了适宜样板。

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