《表1 患者多次基因检测的结果》

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《山穷水尽抑或柳暗花明:1例EGFR突变晚期肺腺癌表现混合疗效》

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患者，女性，43岁，从不吸烟。无肿瘤家族史，体能评分（performance status，PS）=1分。2017-03-28因“腰部疼痛2个月”入院。患者2017年1月摔倒后出现腰部疼痛，2017-03-27外院CT示:左下肺肿块，考虑周围型肺癌；MRI示:多发椎体骨质破坏。2017-03-31我院行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理显示左下肺浸润性腺癌，基因检测示:EGFR 19del（ARMS法）。确诊为左下肺周围型腺癌c T2N1M1c（多发椎体骨）ⅣB期。2017-04-17开始一线吉非替尼治疗，并行腰椎姑息性放疗，最好疗效评价为部分缓解[（partial response，PR）；缩小41%]，2017-11-28复查胸+上腹部增强CT及头颅增强MRI示全面进展（肺、脑、脑膜），无进展生存期（progression-free survival，PFS）=7.4个月。2017-12-04行腰椎穿刺术，脑脊液二代测序（next generation sequencing，NGS）示:EGFR 19del。2017-12-08开始二线培美曲塞联合贝伐珠单抗治疗，共4周期，2018-03-19复查胸+上腹部增强CT及头颅增强MRI示双肺、肝、脑部进展，疗效评价为疾病进展[（progression disease，PD）；增大38%]，PFS=3.4个月。2018-03-23行肝脏穿刺活检术，肝肿瘤组织NGS示:EGFR 19del，T790M突变，EGFR扩增[拷贝数（copy number，CN）=3.2]，MET扩增（CN=3.4）；外周血NGS检查示:EGFR 19del，T790M突变。2018-04-02开始三线奥希替尼治疗，2018-04-27复查胸+上腹部增强CT示肝脏病灶局部进展，肺原发灶缩小，PFS=0.8个月。外周血NGS:EGFR19del，EGFR扩增（CN=2.8），MET扩增（CN=4.5）。2018-05-25开始四线奥希替尼联合伯瑞替尼（口服小分子MET酪氨酸激酶抑制剂）治疗，2018-06-25复查胸+上腹部增强CT及头颅增强MRI示肝脏病灶进展，肺部病灶缩小，颅内多发转移瘤较前缩小，脑干见新发病灶，PFS=1个月。2018-06-25行腰椎穿刺术，脑脊液未见肿瘤细胞，脑脊液ct DNA的NGS检测也未见有临床意义的基因突变。2018-06-28开始五线奥希替尼联合多西紫杉醇（40 mg/QW）治疗，共8次、4个周期，最好疗效评价为疾病稳定[（stable disease，SD）；缩小6%]，2018-11-14复查胸+全腹部增强CT及头颅增强MRI示全面进展（脑、双肺、胸膜、多发骨、肝、肝门区和腹膜后多发淋巴结），PFS=4.5个月。2018-11-16行头颅伽玛刀治疗。外周血NGS示:EGFR 19del，EGFR扩增（CN=2.5），MET扩增（CN=3.7），BRAF V600E突变。多次基因检测结果详见表1，各线用药后胸部病灶变化情况详见图1。2018-11-20开始六线紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+阿特珠单抗治疗，已完成2周期，目前PS=1分，有临床获益，等待疗效评估。