《表9 抽样地区门诊特殊疾病补偿政策与住院补偿政策对比情况》

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《基本医保门诊特殊疾病补偿政策规范化问题分析——以农村居民基本医保为例》

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注：门诊特殊疾病补偿政策与住院补偿政策存在差别，是指门起付线、补偿比例和封顶线均低于住院补偿，实际保障水平可能高于

规范门诊特殊疾病补偿政策，必须首先在国家层面制订专门文件，明确门诊特殊疾病补偿政策的目标定位、病种遴选原则、待遇水平和管理办法等关键要素，以统一各方认识，引导各地规范本地政策。门诊特殊疾病补偿政策是在基本医保筹资水平有限、门诊费用补偿水平偏低的背景下产生的，因此其首要目标是提高特殊疾病大额门诊费用的补偿水平，缓解特殊疾病患者的高额门诊费用负担[4]。基于这一目标，门诊特殊疾病补偿政策应主要覆盖门诊治疗费用较高的疾病，以按规范诊疗路径确定的门诊医疗费用超过城乡居民人均收入的一定比例作为病种遴选的主要标准。在待遇水平确定方面，为实现保障目标，同时引导患者更多利用门诊服务，门诊特殊疾病补偿政策提供的保障待遇应当高于普通门诊费用补偿政策，同时也应等于或高于住院补偿政策。在供需方管理方面，需要借鉴国际经验，通过按人头付费、按病种付费、定点就医和签约服务3.2.5与其他补偿政策的衔接。除门诊特殊疾病补偿政策外，抽样地区农村居民基本医保制度还包含普通门诊补偿和住院补偿等政策板块，门诊特殊疾病补偿政策与其他补偿政策初步形成了较为明确的分工，但在部分地区也存在边界不清、衔接不畅等问题。普通门诊补偿与门诊特殊疾病补偿具有相对明确的责任划分。虽然都对门诊费用进行补偿，但普通门诊补偿政策主要覆盖参保人员在村、乡两级医疗卫生机构发生的小额门诊费用，补偿额度较低，78.70%的抽样地区普通门诊补偿封顶线低于500元/年；门诊特殊疾病补偿政策主要覆盖特殊疾病在县及县以上医疗机构发生的大额门诊费用，补偿额度较高，40.98%的抽样地区补偿封顶线高于10万元/年。但在部分抽样地区，门诊特殊疾病补偿政策也覆盖了胃或十二指肠溃疡等年治疗费用较低的“小病”，同时部分疾病的补偿封顶线不足500元，与普通门诊补偿政策出现了一定的交叉。门诊特殊疾病补偿政策与住院补偿政策的补偿对象具有明确的区分，但二者的补偿待遇尚未实现较好的衔接。在抽样地区，超过60.00%的统筹地区门诊特殊疾病补偿政策与住院补偿政策存在差别或明显低于住院补偿（表9)；13.66%的统筹地区将门诊特殊疾病大额费用排除在城乡居民大病保险的保障范围之外[3]。这些政策拉开了门诊特殊疾病补偿政策与住院补等手段规范医患双方的行为[5-7]，并逐步探索以病种为基础的涵盖门诊和住院费用的按人头付费，以激励医疗机构更加注重患者的早期管理，通过改善患者健康来节约医疗费用支出[8]。国家级政策文件可以从上述方面对门诊特殊疾病补偿政策的关键要素进行规范，以便为各地规范和完善本地政策提供依据。