《表1 胸腔积液常规及生化》

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《低分子肝素治疗经皮肾镜碎石术后肺栓塞并发大量血胸1例》

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患者，女，59岁。因“突发喘息10h”于2017年7月26日收入院。10h前无明显诱因突发喘息，可平卧。伴左下侧胸痛，疼痛与呼吸相关。伴发热，最高体温38.5℃，无咳嗽、咳痰，无咯血，无晕厥，无恶心、呕吐，无腰腹痛。无少尿。为进一步诊治收入我院。既往高血压病10年，血压最高190/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），规律口服“拜心同30mg Qd”治疗，平素血压控制在140/90mmHg左右；左输尿管结石，7天前在我院行经皮肾镜超声弹道碎石清石术，术式为俯卧位，以左腋后线第11肋间为穿刺点建立手术通道，内镜下超声碎石，清石，左输尿管留置双J导管，拟术后1个月后取出。患者术后活动少，留置导尿管，无排尿不适，无肉眼血尿，无发热，无明显胸痛，复查血常规无贫血。术后第6天即来诊前1天前病情平稳出院。否认其他慢性病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤及输血史。无烟酒嗜好。家族中无遗传疾病史。入院查体:T 38.2℃BP 160/70mmHg，P 125bpm，RR 35bpm，指夹SO294%（鼻导管2L/min），神清，急性面容，轻度喘息貌，无发绀。左侧胸廓腋后线第11肋间水平可见一直径1cm手术疤痕，已愈合，无渗出。双侧胸廓对称，无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心脏、腹部查体无明显异常。右下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查:动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）:pH 7.46，PO265.9 mmHg，PCO227.4mmHg Lac 1.3 mmol/L；血常规:WBC 14.38×109/L，NEUT 91.6%，HGB，136g/L，PLT 441×109/L；尿常规:WBC 10～15个/HP，RBC 6～10个/HP；生化:肝肾功能、电解质均正常；心肌酶谱阴性，NT Pro-BNP 608pg/ml凝血功能:D-Dimer3.99mg/L，余（-）；PCT 1.91ng/ml，CRP>200mg/L；ECG:窦性心动过速。CTPA:右肺上叶前段、后段动脉分支内充盈缺损，肺栓塞可能，右肺中叶及下叶、左肺下叶部分膨胀不全；左侧胸腔积液（图1）。超声心动及双下肢深静脉彩超未见异常。腹部CT:左肾盏内可见不规则钙质样高密度影，左侧输尿管术后改变，余（-）。因胸腔积液量少，未行胸腔穿刺检查。初步诊断:急性右肺动脉分支血栓栓塞（中低危），Ⅰ型呼吸衰竭，左侧胸腔积液性质待查，肺炎旁胸腔积液?肺栓塞并发胸腔积液?泌尿系结石经皮肾镜超声弹道碎石清石术后，泌尿系感染；高血压病3级极高危。入院后予法安明（达肝素钠）100U/kg体重抗凝，头孢噻肟舒巴坦钠抗感染及对症治疗。患者喘息明显好转，抗感染治疗3d仍发热，最高体温39℃，伴左下侧胸痛进行性加重，剧烈难忍，需吗啡类药物镇痛。无咳痰，稍感气短，无咯血；有肉眼血尿，尿中无凝血块，每日尿量2 000～3 000 ml。查体左侧呼吸音减低。复查血常规:WBC 11.6×109/L，NEUT 82.8%，HGB 99g/L，PLT（-）；尿常规:WBC 1～2个/HP，RBC满视野。胸片提示左侧大片状密度增高影，气管向右侧移位。CT（图2）示:左肺大不张，左侧胸腔大量包裹性积液，胸腔内多发囊腔形成，腔内出血，腹腔及腹膜后均未见明显异常。超声提示左侧肋膈角可见极少量游离液，厚约1cm。胸穿为淡红色血性胸水（表1），立即停用低分子肝素，行左侧胸腔负压引流，但积液难以引出，每日胸腔引流量仅100ml左右。患者呼吸困难逐渐明显。2017年7月31日:胸外科留置3根胸腔负压引流粗管，引流均不畅。患者胸痛剧烈，高热，喘息明显，需无创呼吸机支持治疗，无血压下降。血常规:WBC 21.5×109/L，Hb最低至78g/L，胸水WBC2 425×106/L，考虑凝固性血胸合并感染，予亚胺培南联合去甲万古霉素抗感染及输血治疗，并于2017年7月31日夜间行全麻下胸腔镜辅助下开胸探查，血肿清除术，清除积血1 000ml，肺表面血肿及纤维素1 000ml。术后继续抗感染及予多次输血治疗。术后患者恢复良好，喘息明显好转。术后第4天拔管脱机，术后第7天拔出胸腔引流管。感染控制良好。术后未再予抗凝治疗，术后第8天下肢深静脉超声:双小腿肌间静脉血栓，术后16天CTPA（图3）:未见肺栓塞征象，双侧少量胸腔积液，出院。胸水细菌培养阴性，肿瘤标记物AFP、CEA、CAl25、CAl53和CAl99均正常范围，自身抗体ANA/ENA谱（-）。