《表3 实施PDCA循环前处方调剂差错原因统计》

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《PDCA循环法在门诊西药房处方调剂差错持续质量改进中的应用》

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调剂差错产生的原因是多方面:（1）药师因素，差错往往集中在少数人的身上，这和每个药师的自身素质有关。药师专业知识不够扎实，不熟悉药房的所有药品。没有严格按照调剂操作规程，没有做到“四查十对”，凭印象发药。没有养成良好的工作习惯，缺乏责任心，工作马虎。由于身体不佳、睡眠不足、情绪不稳等方面的因素，导致精力不够好，思想不集中。就诊高峰时，由于处方量大、患者催促等原因，容易产生从速心理而忽略核对。取药人少时，药师闲聊，思想开小差而产生应付心理[2]。（2）药品因素，包括药品名称相近、外包装相似、药品规格繁多等。有相关报道药品外包装相似是处方调剂差错发生的首要原因，4年内占差错总数的40%[3]。门诊西药房处方数多，工作压力大，繁忙时药师很容易出现视觉疲劳，对药品的鉴别能力下降，从而导致调配差错[4]。医院药品名称相近的品种有氨溴索口服液和氨溴特罗口服溶液、奥美拉唑肠溶胶囊和艾司奥美拉唑镁肠溶片、活血止痛胶囊和活血通脉片等，药品外包装相似的品种有弥可保片和甲磺酸倍他司汀片、板蓝根颗粒和午时茶颗粒、左氧氟沙星滴眼液和氟米龙滴眼液等，药品名称和包装都相似的药品有碳酸氢钠片和大黄碳酸氢钠片、复方甘草酸苷胶囊和甘草酸二胺肠溶胶囊等。药品规格多种的有孟鲁司特钠片4mg、5mg和10mg，复方氨基酸注射液3AA、9AA和15AA等。（3）环境因素，药架的布置也是产生调剂差错的重要因素。由于药房工作空间狭小，货位设计欠妥，药品摆放凌乱，标签模糊不清等情况，造成取药不便或乱取药，以致产生差错。此外环境因素还包括灯光照明度和配置台整洁度等，结果见表3。