《表1 术后检查结果对比：凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者行子宫下段剖宫产术1例的麻醉管理》

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《凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者行子宫下段剖宫产术1例的麻醉管理》

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患者，38岁，身高158 cm，体重87 kg，既往体健。2013、2016年先后因“臀位”“瘢痕子宫”行两次剖宫产术。此次因孕33+5周，见红2 h于2019-10-21入院。入院后给予促胎儿肺成熟及保胎治疗。术前超声提示：前置胎盘（边缘性），胎盘血池。2019-10-24-0:30突发产前出血，量约200 ml，拟急诊行子宫下段剖宫产术。术前常规检查WBC:13.37×109L，Hb:102 g/L，PLT:223×109/L；PT:12.4 s，PT活动度：78.7%，INR:1.03，APTT:30.8 s，TT:15 s，FIB:3.631 g/L，D-二聚体：3.98 mg/L。术前按一般常规备血。禁饮食时间充分，留置导尿管。入室后监测无创袖带血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。HR:98次/min，BP:130/71 mmHg，SpO2:98%。术前左上肢开放18 G静脉通路，常规备阿托品、麻黄碱等血管活性药。准备完毕，患者右侧卧位，选择L2～3间隙穿刺，留置硬膜外导管，头侧置管3 cm。通过硬膜外导管给予试验量2%利多卡因5 ml，观察5 min，无特殊，给予（1∶0.375）利多卡因罗哌卡因混合液15 ml。继续补充晶体液，麻醉平面满足手术要求后即行手术。行剖宫产术时BP 11254 mmHg，HR 92次/min。开腹后洗手探查：子宫增大如孕月，胎盘覆盖并穿透子宫前壁肌层，到达浆膜层，下段部分侵及膀胱（图1）。以头位快速娩出胎儿，Apgar评分1 min 10分，胎儿体重2350 g。子宫下段血管充盈异常，胎盘植入面积大，10 min内出血达3000 ml。紧急备血8 U、新鲜冰冻血浆1000 ml。BP降至64/28 mmHg，HR 51次/min，给予麻黄碱20 mg，加快输液速度，右上肢再次开放18 G静脉并输注羟乙基淀粉，BP升至84/45 mmHg，HR 98次/min。泵注多巴胺BP升至120/67 mmHg，HR 111次/min。拟行次全子宫切除术及请泌尿外科医师行膀胱修补术。遂改全身麻醉。静脉给予咪达唑仑2 mg、丙泊酚100 mg、罗库溴铵50 mg诱导，置入喉罩（I-gel4#）。紧急行左桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压（ABP）及超声引导下行颈内静脉穿刺置管。出血量持续增加，20 min出血量达7000 ml，ABP低至55/34 mmHg，HR 160次/min。给予肾上腺素40μg静注，并泵注肾上腺素。继续快速输血补液，ABP维持在80/60 mmHg以上，HR 160～169次/min。30 min内输注乳酸钠林格液2000 ml、羟乙基淀粉1000 ml、红细胞8 U、新鲜冰冻血浆1000 ml，心率降至160次/min以下，并且逐步下降，ABP维持在100/60 mmHg以上，血管活性药用量逐步减少，继续快速输注晶体液，再次红细胞8 U、新鲜冰冻血浆1400 ml、冷沉淀10 U快速输注，手术进行至155 min以后生命体征趋于稳定，停止应用血管活性药物，静注呋塞米20 mg，硬膜外追加（1∶0.375）利多卡因罗哌卡因混合液5 ml。并静注咪达唑仑2 mg、罗库溴铵25 mg，吸入1%七氟烷、丙泊酚100 mg/h泵注维持麻醉。有创动脉压在110/60 mmHg以上、心率120次/min以内。术中出血量约9000 ml，尿量2500 ml。输注晶体液4900 ml，胶体液1000 ml，红细胞16 U，血浆2400 ml，冷沉淀10 U。根据血气分析结果先后给予5%碳酸氢钠注射液400 ml，静注葡萄糖酸钙5 g。术毕5 min患者苏醒，有创动脉血压120/70 mmHg以上、心率90～100次/min，意识清楚，麻醉平面T12～S5，镇痛充分，无寒战等并发症，引流量少，遂拔除喉罩，安返病房。术后回访相关检查结果见表1，病理示：（子宫）符合胎盘植入（图2）。