《表1 复合手术治疗右位弓合并巨大憩室临床结局》

《表1 复合手术治疗右位弓合并巨大憩室临床结局》   提示:宽带有限、当前游客访问压缩模式
本系列图表出处文件名:随高清版一同展现
《复合手术治疗右位主动脉弓合并巨大Kommerell憩室——个案报道及文献复习》


  1. 获取 高清版本忘记账户?点击这里登录
  1. 下载图表忘记账户?点击这里登录
注:TEVAR:胸主动脉夹层腔内修复术

目前已报道的关于右位主动脉弓合并巨大Kommerell憩室的外科干预方式包括开放手术、纯腔内治疗、复合手术,前两者均存在一定的局限性。开放手术如憩室切除同期左锁骨下动脉-左颈总动脉搭桥[15]、主动脉全弓置换分支血管重建[16,17]。前者虽然取得了较好的短期临床结局,但也有研究表明单纯憩室切除不适用于存在动脉粥样硬化斑块和动脉钙化的老年患者[16],原因在于憩室切除时星耳钳的使用会导致发生夹层;其次,动脉合并粥样硬化钙化的患者动脉瘤的不完全切除,瘤体部位破裂的风险仍然存在。而主动脉全弓置换,因右位弓特殊的解剖结构,胸骨正中切开下术野充分暴露较困难,常需切开右侧胸廓,扩大了创伤范围,并且深低温停循环致围术期死亡和卒中等相关并发症的发生率达15%[4]。因此,对于高龄患者来说,全弓置换的风险极高。近年,随着主动脉腔内技术的发展,覆膜支架已被用于治疗右位弓合并巨大Kommerell憩室。但以平行支架[18]和定制化开窗支架[19]为代表的纯腔内修复术仍然存在缺陷[20]。虽然平行支架术与复合手术的短期死亡率、卒中发生率和通畅率比较差异并无统计学意义,但由于平行支架技术主支架与烟囱支架之间顺应性的差异,内漏的发生率高达22%[21],使主支架对巨大憩室动脉瘤的完全封闭存在一定困难。Meta分析表明球囊扩张支架与自膨式支架内漏的发生率均较高且无明显统计学差异[22]。由于定制化开窗支架术中股动脉和胸腹主动脉输送通路的曲折性,支架的精确定位和主动脉弓上血管的精准开窗均存在一定难度[20],而在镭射、激光、针刺等技术手段中,开窗存在颈总动脉临时封闭卒中的可能[20],并且破坏了支架的完整性,存在Ⅱ型内漏的发生风险。定制支架受制造时间限制,难以用于急诊手术。复合手术则根据憩室动脉瘤累及范围和主动脉弓上分支的变异即畸形左锁骨下动脉型等特点针对性地将弓上三分支于升主动脉重建合并腔内修复术[23-25,27],避免了纯腔内技术的缺陷。以上报道的复合手术中,除Kawajiri等[26]报道1例患者术后2 d出现急性肾衰竭经透析后肾功能逐渐恢复,2例患者术后5个月和14个月发生非动脉相关性死亡外,其余患者随访期间均未发生主动脉相关性不良事件。此外,与开放手术相比,复合手术创伤较小,避免了深低温停循环,降低了围术期死亡率和术后并发症的发生风险,缩短了住院天数,术后长期随访均无不良临床结局的发生(表1)。