《健康联合体综合防治结核病模式实践研究》

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研究背景:结核病疫情依然严峻,诊疗研究却进展缓慢。中国是全球结核病高负担国家之一,肺结核患者数量位居第三位,同时也是耐多药高负担国家,位居世界第一位。据世界卫生组织《全球结核病控制2010年报》估算:中国耐多药结核病患者数居世界首位,WHO已将中国列为耐药肺结核“特别引起警示的国家和地区”之一。世界有1/3的人体内曾经被结核菌感染,每年900万人发生结核病,其中有50万是极难治愈的耐多药结核病(MDR-TB)。20世纪90年代在全国范围内推广世界卫生组织推荐的DOTS策略已经显著控制中国结核病疫情。全国2010年流调数据显示,近十年来中国涂阳肺结核患病率明显下降,涂阴肺结核患者年递降率为3%。与1990年相比,2010年涂阳肺结核患病率下降了65%,即中国提前5年完成了全球结核病控制的关键指标。然而,结核病仍然是中国面临的一个严峻的公共卫生问题,特别是在中西部和农村地区,结核病患病率是东部和城市地区的2-3倍。更为严峻的是有超过8%的结核病患者是耐多药结核病,相当大的比例来自于医院的不正规治疗。2010年全国结核病流行病学调查结果显示湖北省活动性肺结核患病率为379.63/10万。宜昌市属耐药肺结核病高流行地区,2009-2010年宜昌市阳性肺结核患者的平均耐多药率为8.94%,高于全国2008年的平均耐多药水平,同时高于武汉市2010年耐多药水平6.2%。近年来宜昌市肺结核一直位居于传染病网报报告发病率前四位。结核病仍然是导致众多家庭因病致贫、因病返贫的重要原因之一。而对抗结核病课题组仍在使用130年前发明的显微镜诊断患者、90年前发明的卡介苗给婴幼儿免疫接种,以及50年前的药物治疗患者。光学显微镜只能诊断出不到一半的患者,而且不能诊断耐药情况;卡介苗仅仅只能保护孩子不得脑膜炎,但是不能防止肺结核;耐多药肺结核发现率低下,治愈率不到50%。耐药结核病仿佛又将要把人们拖回抗生素时代的梦魇,结核病诊疗技术进展缓慢,效果不佳。DOTS实施中的不足,信息化不足,效果不佳。实施现代结核病控制策略,推行DOTS管理是提高肺结核患者治愈率、控制传染源、减少感染和发病的根本措施和保证。结核病治疗成功的关键在于合理的治疗方案及有效的治疗管理。在WHO的倡导下,中国于1992年开始实施DOTS策略并在结核病防控过程中取得巨大成就,但研究发现中国结核病患者在医务人员直视下服药的比例较低,各地区DOTS实施比例在0-70%之间不等。还有研究发现,对结核病患者遵医行为影响最大的因素是医生对患者的健康教育,而与是否对患者实施DOTS化疗管理相关性不大。可见,在肺结核患者管理过程中,也存在较为突出的问题,都是导致患者流失、脱治的重要因素之一。随着定点医院、社区卫生服务中心加入到结核病防治工作中,卫生信息化突飞猛进发展的今天,结核病防治信息化仍然保持原有的单病种网络报告的形式,未能适应结核病控制工作的深入及模式转变。定点医院信息系统不能与结核病网络直报系统连接,无法实现系统间的信息自动交换和数据实时更新。医保系统和民政医疗救助补偿信息系统是不限于卫生系统的系统,在医院内部结核病例管理中起到不可或缺的作用,但并不能为管理所用。公共卫生信息资源在传统模式下分散在不同科室部门,部门之间缺少沟通交流,信息很难共享。各系统仅收集了该部门所需的部分数据,没有系统之间的信息流动和共享,大大降低了信息的效用和价值。同时,基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心/乡镇卫生院)无信息化工具支撑公共卫生防控工作,仍旧沿用一张纸、两条腿、一张口传统模式开展社区结核病防治,不能适应新形式下患者管理需求,防治效果不佳。定点医院诊疗行为不规范,未能建立有效监督机制。进入21世纪,结核病防控模式和策略得到进一步发展和延伸。2000年,世界卫生组织在联合国千年发展计划中提出“联合所有卫生服务提供者,建立公立-公立,公立-私立卫生服务单位合作(public- public mix, ppm)”。中国在“医防合作”的实施中,先后经历了多种合作模式的探索。全面实施DOTS策略期间,中国主要的医防合作形式是由当地结防机构承担结核病诊疗、综合医院负责初筛转诊的合作形式,结防机构大多设置在当地疾控中心。上海市早在1998年就率先探索建立了由疾控中心、结核病定点医院和社区卫生服务中心组成的“三位一体”的结核病防治模式,被誉为“中国大中城市结核病控制模式的发展方向”。在多年的实践和试点研究基础上,考虑到疾控机构人力资源不足、诊疗能力薄弱、抗医疗风险能力差和患者的就医习惯等,中国许多省市开始将结核病诊疗工作从CDC转向定点医院,开始实行结核病定点医院防治模式。全国结核病防治十二五规划中明确提出要明确部门职责,加强防治合作。要构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。宜昌市从2009年开始探索医防合作服务模式,十个县市区均确立了县级人民医院为结核病定点医疗机构,有九个县区实施了定点医院诊疗模式,但存在部分县市区定点医院住院比例较高,二线药物滥用行为突出,结核病定点医院救治能力尚需加强,诊疗行为仍需规范,没有有效的监督质控机制。结核病患者的诊疗和公共卫生服务筹资制度不完善,尚未建立长效、可持续的筹资机制。患者医疗负担过重,筹资机制不完善。结核病患者往往是贫困人群,根据2010年全国结核病患病率调查,80%以上的结核病患者的家庭人均年收入低于当地平均水平。为减轻患者负担,中央转移支付为肺结核病可疑症状者提供胸部X线和痰涂片检查的成本费用,并为确诊的普通结核病患者提供免费的一线抗结核病药品。但由于结核病需要较长时间的治疗,特别对于耐药患者,财政支持和医疗保险对结核病的保障水平仍然较低,普通肺结核患者仍需自付免费筛查项目和抗结核药品之外的其他费用;耐多药结核病患者的很多诊疗费用不在免费或医疗保险的报销范围内,患者需要自付费用仍然是灾难性的支出,部分患者因此无法完成治疗,严重影响了结核病的控制效果。在政府对定点医院补助不能足额兑现的情况下,医院仍在利益驱动下提供过度的、不恰当的诊疗服务,如结核病患者住院率明显上升、不合理住院和用药、过度检查等,进一步加重了患者的经济负担。宜昌市2010-2011年对新农合调查发现:肺结核患者中新农合报销比例约为40%,最高70%、最低27%,对于真正需要救助的肺结核患者来说,仍然有较重的医疗负担。必须得建立起多方筹资、住院+门诊全程管理的机制才能真正治愈每一例患者,达到控制结核病的目的。世卫组织提出“终止策略”的目标,任重道远。与此对应的是课题组正迈入联合国可持续发展目标(SDGS)的新纪元,2030年终止全球结核病的流行(End TB)是该目标的要务,以下两个互为补充的结核病防治策略将有效帮助实现这一宏伟的目标:一是世卫组织提出的“2015年后全球终止结核病策略”,该策略由2014年5月世界卫生大会审议通过,明确了2个目标:到2025年,结核病发病率比2015年降低50%,死亡率比2015年降低75%;到2035年,结核病发病率比2015年降低90%,死亡率比2015年降低95%。二是遏制结核病合作伙伴组织提出的“全球终止结核病计划(2016-2020)”,目标是:使结核病患者的诊断和治疗率达到90%,患者应包括矿工、儿童、HIV感染者、注射吸毒者、监狱人群、无家可归者、土著居民、移民人群等脆弱群体;使90%的人在确保具有良好的依从和社会关怀下得到诊断和治愈。随着社会的日益发展,人民健康需求的增长,结核病控制工作的深入,现行结核病防治体系和工作模式不能满足新形势下结核病防治工作的需求,在深化医药卫生体制改革的要求下,创新工作模式和管理机制成为迫切需求。为了达到这个目标,必须得在原防治模式上有所探索,为此,宜昌市在十二五期间争取到全球基金结核病防治项目、中国卫生部—盖茨基金会结核病综合防治项目,这些项目从不同方面弥补了宜昌市结核病防治规划工作的不足,并且极大程度地提升了宜昌市结核病防治能力,通过各方努力,建立了政府主导,预防为主,医防合作、分级诊疗、定额支付、全程管理的健康联合体。即在原三位一体的基础上,突显了疾控中心牵头体现了预防为主的理念,引入健康管理理念,实现由疾病管理向健康管理的转变,为十三五规划重大疾病控制开启了新的征途。为此,宜昌市疾控中心将多个项目中的探索结合本地特色,形成计划外课题进行研究,形成该报告。

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