《症状性颅内动脉硬化狭窄支架成形术前综合评价》

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颅内动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因之一,具有发病率高、残死率高、再发率高的特点,鉴于药物及外科手术的疗效有限、风险巨大,影像导向下的介入腔内支架成形血流重建因其微创、高效等优势已发展成为最有前途的治疗手段。临床对其卒中机制、临床转归等的认识、评估相对迟滞,缺乏术前规范的濒危脑组织、再发卒中及手术风险和疗效的评估,颅内成形治疗带有很大程度的“盲目性、随意性”,急待制定一套规范、实用的支架成形标准和评估流程。材料与方法2007年12月-2010年12月该科收治症状性颅内动脉狭窄450例,以DSA为狭窄度的“金标准”(狭窄率≥70%为重度狭窄);MRI评估脑组织、确认责任病变,结合CTP或MRP组织灌注结果推测发病机制;328例符合症状性粥样硬化性重度狭窄支架成形治疗标准并行成形治疗,记录围手术期并发症、及时术后随访结果(部分患者行MRI、MRP、DSA等影像随访)。结果450例患者中423具备一项或多项动脉粥样硬化高危因素,青年患者同型半胱氨酸异常增高比例较高;年青、对称发病和颅内动脉炎性狭窄相关,46例借助高分辨MR血管壁成像明确病变性质。临床、影像综合评估推测发病机制,“低灌注”82例、“动脉到动脉栓塞”120例、“低灌注合并栓塞”116例、“穿支卒中”95例、原因不明37例。328例患者符合颅内动脉狭窄支架成形标准并行成形治疗,323例成功实施颅内支架成形,88例采用Appolo支架成形;235例采用Wingspan支架系统。围手术出血并发症的发生率为2.1%,缺血性卒中的发生率为3.5%。围手术期总的并发症的发生率为5.6%、残死率为2.2%。随访900余年人,再发卒中16例,均为缺血性,其中4例遗留残障,随访期间每年再发卒中的发生率7.4%。与WASID试验结果相比较优于内科药物治疗,与NIH登记研究结果相比围手术期并发症发生率有所下降。结论(1)颅内动脉粥样硬化狭窄卒中机制多样,组织灌注代偿不足和动脉源性栓塞是主要的发病机制,它与动脉狭窄程度密切相关,是支架成形治疗的最佳适应症;(2)颅内支架成形治疗可明显降低再发卒中,一定程度改善因代偿不足-“低灌注”所致临床症状,其围手术期并发症率较低,主要为技术相关性的,可通过提高技术、规范流程进一步降低,临床应用前景广阔;(3)鉴于颅内动脉粥样狭窄诊治现状,术前应临床、影像等多种手段多方位规范化综合评估,严格按照症状性、粥样硬化性、重度狭窄的成形标准筛查患者,可通过分析卒中机制选择适宜的治疗策略、识别并发症高危因素并采取相应措施规避风险,以达到最佳疗效.此项技术推广应用以来,规范了临床颅内动脉支架成形治疗,显著提高疗效、降低了并发症的发生率,经济和社会效益可观。

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