《表1 患者住院期间主要的检验结果及液体出入量》

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《临床药师利用TDM参与1例万古霉素致急性肾损伤病例的药学实践》

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主要治疗经过及临床药师建议：患者初始抗感染治疗给予替考拉宁0.4 g q72 h ivgtt和美罗培南1 g q8 h ivgtt，其他治疗还包括护肾、祛痰、解痉平喘、扩血管和利尿等支持治疗，包醛氧淀粉胶囊3.75 g tid po护肾、呋塞米（20 mg或40 mg根据需要调整）和托拉塞米10 mg iv利尿。入院第2日，患者诉仍有咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，最高体温38.2℃，15 h液体出入量及主要肾功能检查结果见表1。肝功能示：白蛋白22.7 g·L-1、总蛋白56.2 g·L-1；彩超示：肝脏光点增粗；心包未见明显积液声像，双侧胸腔积液。因肌酐（508μmol·L-1）较前有所升高，调整美罗培南用量为0.5 g q12 h ivgtt。入院第3日患者仍有发热，最高体温38℃，24 h液体出入量及主要检验结果见表1。心脏彩超示：二尖瓣前叶异常回声：赘生物形成？二尖瓣前叶穿孔并重度反流；主动脉瓣退行性改变，流速增快并中度反流；左心增大；室间隔增厚；三尖瓣轻度反流；少量心包积液。入院第4日患者诉胸闷气促较前好转，最高体温37.6℃，美罗培南血药浓度：32μg·mL-1。因患者肌酐（628μmol·L-1）持续升高，原因不明，请临床药师会诊。临床药师通过询问病史及重整入院前医嘱，发现患者在市医院入院当日肌酐值正常，在市医院住院期间使用了万古霉素，排除患者肾脏基础疾病，考虑患者肌酐升高可能与住院期间使用万古霉素有关，建议：（1）停用替考拉宁，急查患者万古霉素血药浓度，根据血药浓度结果调整美罗培南用量为0.5 g q8 h，滴注时间可延长至2 h；（2）复查血培养，完善肺部、腹部CT；（3）密切监测患者体温，定期复查血常规、CRP、PCT、肝肾功能等指标；（4）完善G试验、GM试验。1 h后万古霉素血药浓度回报提示41.6μg·mL-1，提示万古霉素浓度仍处于正常情况下的峰浓度水平。入院第5日和第8日复查万古霉素血药浓度分别为37.2μg·mL-1和15.6μg·m L-1。入院第8日血培养结果示：阴性。入院第10日考虑万古霉素血药浓度已恢复正常，加用对G+菌作用较好且肾毒性较小的利奈唑胺0.6 g q12 h ivgtt抗感染治疗。入院第11日美罗培南血药浓度：10μg·mL-1。入院第12日患者诉咳嗽、咳痰较前好转，痰为白色黏痰，最高体温37.1℃。考虑患者临床症状较前好转，感染指标较前下降，停用美罗培南，降阶梯为哌拉西林他唑巴坦4.0 g q12 h ivgtt。入院第15日患者无发热，咳嗽咳痰较前明显好转，各项指标亦较前明显改善，感染得到有效控制，转回市医院治疗。出院诊断为：（1）感染性心内膜炎败血症二尖瓣赘生物前叶穿孔并重度反流心包积液心脏扩大心功能Ⅳ级阵发性心房颤动；（2）肺部感染并胸腔积液；（3）血吸虫肝病；（4）酒精性肝病；（5）病毒性肝炎慢性乙型。