《表1 前5名病案问题描述》

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《病案首页数据质控的实践》

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病案首页的诊断、操作相关信息是病历中最重要的内容之一，主要诊断则和手术操作是诊疗最为重要的信息，也是决定DRGs分组结果的关键[8]。它们的选择、填写顺序以及疾病编码的准确性都会直接影响病例的分组结果。按照国家《住院病案首页数据填写质量规范》要求，应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，选择与主要诊断相对应的手术为主要手术；一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。检查发现，医生在填写病案时存在诊断、手术操作填写不全或只填写主诊断、主手术，未填写其他诊断或未按先并发症后合并症、先重后轻、先已治疗后未治疗顺序填写；习惯写笼统的大范围疾病名称如“糖尿病”；转科病例主诊断选择不当等情况。上述情况影响了编码的准确性，造成该份病案被分入错误的病组，甚至由于疾病诊断与手术术式不符导致病例根本无法入组。医院病案书写管理机制不完善，缺少相应的规范化培训，医生对病案数据重要性认识不充分，编码员对临床实践不熟悉等，则是导致病案填报过程中出现漏填、填写不规范和编码错误的主要原因。2016年该院病案问题位于前5位如表1所示。