《表1 他克莫司给药剂量调整及患儿血药浓度变化》

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《1例肝移植幼儿术后服用他克莫司引起癫痫的药学服务实践》

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他克莫司经CYP3A5酶代谢，其基因多态性是影响血药浓度的重要因素。临床药物基因组学实施联盟指南:CYP3A5中间代谢或快速代谢患者（CYP3A5*1/*1或CYP3A5*1/*3）的初始治疗剂量是CYP3A5慢代谢者（CYP3A5*3/*3）的常规推荐剂量的1.5～2.0倍[4]。该患儿在3月30日至4月5日期间他克莫司血药浓度波动幅度较大。临床药师建议检测该患儿代谢酶CYP3A5基因型，结果显示该患儿CYP3A5*3（A>G）为GG（*3/*3）型，属于慢代谢者。鉴于该患儿为肝脏移植术后，初始应给予较低剂量[0.05 mg/（kg·d）]，并根据肝功能恢复情况逐步增加至推荐剂量[0.15～0.20mg/（kg·d）]。同时，利用多次他克莫司的TDM结果，推算该患儿的PK参数，根据PK特征拟定个体化治疗方案，该患儿体质量为10 kg，所以剂量从“0.25 mg，q12h”逐渐增加到“1.00 mg，q12h”。见表1。