《表1 入院期间患者INR值及药师干预情况》

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《老年非霍奇金氏淋巴瘤伴肺栓塞患者的药学监护》

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根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肿瘤相关静脉血栓栓塞症指南[8]，应用华法林的最佳抗凝强度为国际化标准比值（international normalized ratio，INR）2.0～3.0。患者9月21日停用低分子肝素，单用华法林片后，共检测INR 3次，均未达标，药师协助医生调整华法林片剂量（表1）。患者在9月30日第三次检测INR时超过治疗窗较多，分析原因，除5天前调整了华法林片剂量，药师认为还可能存在药物相互作用。患者9月27日行R-mini CHOP方案化疗，同时使用兰索拉唑护胃、异甘草酸镁护肝，药师分别对这些药物逐一排查并查阅文献，发现环磷酰胺和长春新碱[9]可能导致INR升高及出血风险增加，而泼尼松和兰索拉唑[10]也有可能影响华法林的代谢，因此推测化疗结束后INR可能还会继续波动。