《表1 患者住院期间的全部用药方案》

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《临床药师参与1例药物相互作用致低血糖实践》

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注:po为口服，ih为皮下注射；qd为每日1次，tid为每日3次；*具体为17:20，#具体为12:00。

患者，女，83岁，因“反复剑突下不适半月，加重1天”入院。既往有高血压史30年，长期服用硝苯地平控释片（每次30 mg、每日1次）、厄贝沙坦片（每次150 mg、每日1次）控制血压，血压130～150/60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）；11+年前因“冠状动脉粥样硬化心脏病”安置2枚支架，术后长期服用硫酸氢氯吡格雷片（每次75 mg、每日1次）、盐酸曲美他嗪片（每次20 mg、每日3次）、单硝酸异山梨酯缓释片（每次60 mg、每日1次）、阿托伐他汀钙片（每次20 mg、每晚1次），2年前于我院复查冠脉造影未见明显异常；糖尿病史10+年，长期服用阿卡波糖片（每次50 mg、每日3次）、瑞格列奈片（每次1 mg、每日3次）控制血糖，空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖11～12 mmol/L。否认药品不良反应史，否认药物、食物过敏史。入院诊断:1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架术后；2)高血压3级，极高危；3) 2型糖尿病。入院后的药物治疗方案延续院外长期口服药物方案。入院后，血糖水平监测示控制不佳，空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖14.0～19.3 mmol/L，糖化血红蛋白（Hb A1C） 8.20%，入院次日（9月11日） 17:00，内分泌科医师会诊后，建议将瑞格列奈片单次用量由1 mg调整为2 mg（频率不变），同时加用磷酸西格列汀片（每次100 mg、每日1次）治疗，其他药物治疗方案不变。调整治疗方案后第2日（9月13日）早晨，患者出现头晕、心悸伴出汗，未通知医护人员，自行进食后好转。询问患者，诉饮食规律并遵医嘱服药。临床药师根据近期降糖治疗方案的改变，分析该次低血糖可能为药物导致，建议密切监测病情变化，如再次出现类似症状，急查血糖水平。次日早晨，患者再次出现心悸不适、出汗等症状，血糖3.9 mmol/L，考虑为低血糖反应，给予5%葡萄糖注射液250 m L静脉滴注。患者住院期间的全部用药方案见表1，血糖监测见图1。