《表1 PD患者OH的药物治疗推荐》

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《帕金森病血压管理专家共识》

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注：干预措施有效性推荐类别和证据等级依据欧洲高血压协会指南进行划分[12]

（2）药物治疗：非药物治疗无法缓解患者的症状时，应使用合适的药物干预。(1）应用肾上腺糖皮质激素治疗。氟氢可的松可增加肾脏对水钠的重吸收，从而增加血容量，激活机体对内源性儿茶酚胺的压力反应。但需注意，该药可能加重SH导致的靶器官损害加重，还可造成低血钾和踝关节水肿，应用时应注意增加高钾食物的摄入。一项随机双盲交叉的Ⅱ期试验显示，在治疗PD引起的OH中，氟氢可的松效果优于溴吡斯的明，氟氢可的松可显著提高舒张压，而溴吡斯的明则无此效果[24]，氟氢可的松虽可增加外周卧位收缩压，但不会影响中心动脉压，而后者与心血管风险相关性更密切[24-25]。氟氢可的松推荐最大用量为0.2 mg/d。（2）使用α1受体激动剂治疗。米多君可有效升高直立位血压，合并SH者应避免使用，以减低脑出血风险[26]。此药对患者的心率没有影响，因其无法透过血脑屏障，故无中枢神经系统不良反应。但早期临床研究发现，心血管自主神经功能受损严重的患者在使用米多君治疗时，直立位平均动脉血压不升反降，因此应用米多君应确保患者保留一定的自主神经反射功能[27]。一项纳入87例症状性OH患者的随机开放研究结果显示，在改善OH症状方面，单用米多君效果最优，米多君与溴吡斯的明合用效果次之，单用溴吡斯的明也有效，但是效果较前2组差[28]。推荐米多君起始剂量为2.5 mg，每日2～3次，根据药物疗效和耐受情况，可间隔3 d增加1次剂量，最大单次剂量为10 mg，每日3次。此外，为防止SH，不应在晚餐后或就寝前4 h内服用；白天服用药物后不宜短期内（3～4 h）平卧。（3）应用去甲肾上腺素前体药物治疗。屈昔多巴可在体内被芳香族氨基酸脱羧酶（aromatic amino acid decarboxylase，AAAD）转化为去甲肾上腺素，从而改善交感神经系统去支配化。大剂量卡比多巴可以抑制AAAD，从而阻断屈昔多巴转化为去甲肾上腺素，应避免合用[29]。在一个纳入2项短期（1～2周）治疗和1项中期（8～10周）治疗的综合分析中，共307例PD合并症状性OH患者，其中150例给予屈昔多巴治疗，另外157例给予安慰剂对照，结果显示治疗组患者OH问卷（orthostatic hypotension questionnaire，OHQ）、OH症状评估（orthostatic hypotension symptom assessment，OHSA）以及OH日常活动量表（orthostatic hypotension daily activity scale，OHDAS）的得分均显著降低，OH引起的几乎所有症状均得到改善[30]。推荐屈昔多巴单次剂量为100～600 mg，每日3次，具体剂量根据症状进行调整，可从最小剂量100 mg开始，每隔48 h增加100 mg，同时监测血压，至症状明显改善即可。（4）应用选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂。以托莫西汀为代表的去甲肾上腺素转运体阻断剂可以减少神经血管接头去甲肾上腺素的清除。最早托莫西汀是一种用于治疗注意力缺陷的药物，但研究发现其可以有效升高直立位血压。不良反应包括食欲减退、口干、失眠、恶心呕吐，偶见严重肝炎发生。在一项纳入69例症状性OH患者的随机单盲交叉试验中，托莫西汀与米多君治疗相比，坐位收缩压和舒张压差异无统计学意义，而直立位收缩压和舒张压在托莫西汀治疗组增幅更大，约7.5 mm Hg。该研究结果显示，托莫西汀较米多君可更好地改善OH症状[31]。托莫西汀常用于治疗注意力缺陷，剂量较大，用于OH治疗时推荐用量不超过18 mg/d。（5）使用胆碱酯酶抑制剂治疗。以溴吡斯的明为代表的胆碱酯酶抑制剂，可以增强自主神经节处的胆碱神经递质传递。在一项随机双盲对照交叉试验中，溴吡斯的明升压效果不如氟氢可的松，对外周舒张压提升无明显作用，现已不常用[24]。一项单盲交叉试验结果显示，单用溴吡斯的明或托莫西汀均无法改善OH及其症状，但两者合用则可起效[32]。一项纳入87例症状性OH患者的随机开放标签试验结果显示，单用米多君的效果优于米多君联合溴吡斯的明，提示后者可能拮抗米多君的升压作用，而单用溴吡斯的明改善OH症状的效果最差[28]。目前不推荐单用溴吡斯的明治疗OH，可联合其他升压药物使用，单次剂量为60 mg，每日3次。（6）应用中药治疗。某些中药如升压汤、生脉饮、黄芪口服液等具有温和持久的升压作用[33]，对PD合并慢性低血压患者可能具有一定疗效，但迄今尚缺少临床试验证据。上述药物疗效及不良反应见表1。