《表3 实施HFMEA前后各项失效模式的RPN值对比排名分析》

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《医疗照护的失效模式与效应分析在降低眼科手术室锐器伤中的应用效果》

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团队针对潜在失效原因，结合科室临床实际，制订减少锐器伤发生的改善方案，由护士长对人员进行培训并考核，每两月培训两个失效模式，其中术中及术后操作不当模式得分最高，培训两次。由2019年1月开始培训，培训共持续6个月，并对改进后失效模式RPN值进行评价，实施HFMEA后失效模式的RPN值明显下降，由改善前955分降至118分，说明改进措施有效，见表3。