《表1 2018年上报不良事件涉及的损害后果统计》

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《医疗安全不良事件管理中关键问题的分析》

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例

我院不良事件上报系统中允许匿名上报，2018年共上报不良事件538例，其中16例为匿名上报，占比3.0%。根据国家相关标准，不良事件给患者造成的损害的严重程度从A～I一共九级，损害后果逐级递增，A表示客观环境或条件可能引发不良事件隐患，I表示不良事件发生导致患者死亡。根据损害后果，将实名上报的事件和匿名上报事件进行分析比较，发现容易出现匿名上报的案例分布在两个极端。A类事件表示可能隐患，属于最轻微的后果，4例中有3例为匿名，占75%。最严重后果的H类和I类，分别是需要持续挽救生命的治疗和导致患者死亡的情况，2例均为匿名上报，见表1。