《表1 病例1会诊前后主要治疗药物明细》

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《临床药师通过不同切入点参与会诊的4个典型案例分析》

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医师接纳临床药师建议，于12月8日停用伏立康唑，同时改用注射用泮托拉唑钠（德国Takeda GmbH公司，注册证号：H20150524，规格：40 mg)40 mg，ivgtt，q12 h行护胃治疗。12月11日患者基因型监测结果显示该患者CYP2C19基因型为快代谢型，肝代谢伏立康唑能力正常，可使用常规剂量。患者停用伏立康唑3 d后复查伏立康唑血药谷浓度为6.86μg/mL↑，较前显著下降，但仍高出正常值范围；复查肝功能指标：ALT 31 U/L，AST 55 U/L↑，总胆红素70μmol/L↑，肝功能好转。虽然患者还没有恢复正常，但是从上述指标结果可以看出临床药师的干预是有效的。12月18日患者复查伏立康唑血药谷浓度显示“未检出”，医师改用泊沙康唑口服混悬液（英国Merck Sharp&Dohme Ltd公司，注册证号：H20150065，规格：40 mg/mL)10 mL，po，q12 h继续抗真菌治疗。病例1会诊前后主要治疗药物明细见表1。