《表1 患者肌钙蛋白、脑钠肽、磷、钠、氯、钾、镁、钙在再喂养期间的变化》

《表1 患者肌钙蛋白、脑钠肽、磷、钠、氯、钾、镁、钙在再喂养期间的变化》   提示:宽带有限、当前游客访问压缩模式
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《肠外营养致再喂养综合征一例》


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患者男性,70岁,患者半年前因腹部不适,查“上腹部磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)+磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP):肝门部胆管癌伴肝右叶受侵可能性大;肝内胆管扩张”,排除手术禁忌证后全麻下行剖腹探查术:术中见肝门部质硬肿块,肿块大小约4 cm×3 cm大小,给予胆囊切除。术后病理提示“胆管及胆囊组织淋巴浆细胞浸润伴纤维组织增生,部分腺上皮轻度异型增生,结合免疫组化,考虑IgG4相关性硬化性胆管炎”。患者出院后经口进食,留置胆管引流,引流约200 ml/d,全部丢弃。近3个月来体质量下降约20 kg。近半月患者进食减少,米饭约3两/d,2018年4月3日患者再次住院。体温36.3℃,血压128/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏80次/分,呼吸16次/分,神志清,精神软,消瘦,身高170 cm,实际体质量45 kg,体质量指数15 kg/m2,皮肤干燥、无弹性,眼球内陷,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。舟状腹,腹软,无压痛,无反跳痛,双下肢无水肿。实验室检查:总白蛋87 g/L,白蛋白39 g/L,白/球比例0.82,胆碱酯酶2519 U/L,血红蛋白108 g/L,血细胞比容40%,总淋巴细胞计数1.7×109/L,肌钙蛋白0.019 ng/ml,脑钠肽88 pg/L,电解质(钾5.18 mmol/L、钠114 mmol/L、氯82 mmol/L、钙2.23 mmol/L、磷1.73 mmol/L、尿素氮23 mmol/L、尿酸23μmol/L、肌酐152μmol/L)。营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)2002评分:营养严重程度评分2分,营养状态受损评分3分,年龄评分1分,共计6分。诊断:肝良性肿瘤、蛋白质-能量营养不良(protein energy malnutrition,PEM)。患者无食欲,经中心静脉置管给予全胃肠外营养,包括结构脂肪乳针(C6-24)50 g、维生素B6针0.1 g、复方氨基酸针(18AA-V)1500 ml、50%葡萄糖针200 ml、中性胰岛素20 U、多种微量元素针Ⅱ10 ml(四川科伦药业股份有限公司),输注速度70 ml/h。第2天患者输注过程中,患者主诉头晕、乏力、气短、喘憋、心前区不适,逐渐加重。患者血压76/54 m m H g(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸24次/分,听诊双肺散在湿性啰音。下肢感觉异常。给予去甲肾上腺素0.82μg/(kg·min)升高血压,复查血液标本,出现溶血现象,再次查血气,动脉血气:实际氧分压98.4 mmHg,实际二氧化碳分压18.0 mmHg,实际剩余碱-20.3 mmol/L,血液pH值7.1,血糖32.0 mmol/L,乳酸7.80 mmol/L,电解质示,呈低磷(0.66 mmol/L)、低钙(0.99 mmol/L)、低钾(3.2 mmol/L)、血糖升高(32 mmol/L),低镁(0.66 mmol/L)(表1)。心脏指标检测:肌酸激酶(51 IU/L)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB,CK-MB)11 IU/L、心肌肌钙蛋白2.27 ng/ml),脑钠肽1492.60 pg/ml。心电图:(1)窦性心律;(2)(IaVL V3-V6)导异常Q/q波(提示前壁、侧壁心肌梗死可能;(3)q波(II aVF导)加深;(4)T波改变(图1);超声心动图提示患者心功能减弱(图2)。脉波指示剂连续心排血量监测(pulse index continuous cardiac output,PICCO):平均动脉压70 mmHg,心率91次/分,心指数1.16 L/(min·m2),全心射血分数11%,外周血管阻力指数4814;全心舒张末期容积446 ml/m2;血管外肺水28.4 ml/kg;肺血管阻力指数2.1,结合患者病史即患者营养不良,肠外营养补充过程中出现呼吸、循环、神经系统症状,低钾、低磷、低镁等电解质异常,合并代谢紊乱,考虑再喂养综合征。立即调整营养治疗方案:停用肠外营养,增加肠内营养乳剂百普力[按照10 kcal/(kg·d)],给予呋塞米针20 mg静脉推注,降低心脏负荷,同时给予左西孟旦12.5 mg静脉维持24 h,改善心肌收缩功能。给予补钾、补钙、补磷等对症支持治疗,并每日监测电解质。肠内营养逐渐增加到25 kcal/(kg·d),患者乏力,纳差,心前区不适感等症状逐渐消失。PICCO:平均动脉压76 mmHg,心率97次/分,心指数2.07 L/(min·m2),全心射血分数15%,外周血管阻力指数2929;全心舒张末期容积552 ml/m2;血管外肺水24.4 ml/kg;肺血管阻力指数1.7。电解质显示,钾、磷、钙等均恢复(表1)。半年后随访,患者磷(1.35 mmol/L)、钙(2.24 mmol/L)、钾(3.82 mmol/L)、镁(0.77 mmol/L)(表1);心电图:(1)窦性心律;(2)左室外膜高电压;(3)ST-T轻度改变(图1)。