《表1 患者肌钙蛋白、脑钠肽、磷、钠、氯、钾、镁、钙在再喂养期间的变化》

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《肠外营养致再喂养综合征一例》

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患者男性，70岁，患者半年前因腹部不适，查“上腹部磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：肝门部胆管癌伴肝右叶受侵可能性大；肝内胆管扩张”，排除手术禁忌证后全麻下行剖腹探查术：术中见肝门部质硬肿块，肿块大小约4 cm×3 cm大小，给予胆囊切除。术后病理提示“胆管及胆囊组织淋巴浆细胞浸润伴纤维组织增生，部分腺上皮轻度异型增生，结合免疫组化，考虑IgG4相关性硬化性胆管炎”。患者出院后经口进食，留置胆管引流，引流约200 ml/d，全部丢弃。近3个月来体质量下降约20 kg。近半月患者进食减少，米饭约3两/d，2018年4月3日患者再次住院。体温36.3℃，血压128/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏80次/分，呼吸16次/分，神志清，精神软，消瘦，身高170 cm，实际体质量45 kg，体质量指数15 kg/m2，皮肤干燥、无弹性，眼球内陷，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。舟状腹，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查：总白蛋87 g/L，白蛋白39 g/L，白/球比例0.82，胆碱酯酶2519 U/L，血红蛋白108 g/L，血细胞比容40%，总淋巴细胞计数1.7×109/L，肌钙蛋白0.019 ng/ml，脑钠肽88 pg/L，电解质（钾5.18 mmol/L、钠114 mmol/L、氯82 mmol/L、钙2.23 mmol/L、磷1.73 mmol/L、尿素氮23 mmol/L、尿酸23μmol/L、肌酐152μmol/L）。营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）2002评分：营养严重程度评分2分，营养状态受损评分3分，年龄评分1分，共计6分。诊断：肝良性肿瘤、蛋白质-能量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。患者无食欲，经中心静脉置管给予全胃肠外营养，包括结构脂肪乳针（C6-24)50 g、维生素B6针0.1 g、复方氨基酸针（18AA-V)1500 ml、50%葡萄糖针200 ml、中性胰岛素20 U、多种微量元素针Ⅱ10 ml（四川科伦药业股份有限公司），输注速度70 ml/h。第2天患者输注过程中，患者主诉头晕、乏力、气短、喘憋、心前区不适，逐渐加重。患者血压76/54 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸24次/分，听诊双肺散在湿性啰音。下肢感觉异常。给予去甲肾上腺素0.82μg/（kg·min）升高血压，复查血液标本，出现溶血现象，再次查血气，动脉血气：实际氧分压98.4 mmHg，实际二氧化碳分压18.0 mmHg，实际剩余碱-20.3 mmol/L，血液pH值7.1，血糖32.0 mmol/L，乳酸7.80 mmol/L，电解质示，呈低磷（0.66 mmol/L）、低钙（0.99 mmol/L）、低钾（3.2 mmol/L）、血糖升高（32 mmol/L），低镁（0.66 mmol/L）（表1）。心脏指标检测：肌酸激酶（51 IU/L）、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB）11 IU/L、心肌肌钙蛋白2.27 ng/ml），脑钠肽1492.60 pg/ml。心电图：（1）窦性心律；（2)（IaVL V3-V6）导异常Q/q波（提示前壁、侧壁心肌梗死可能；（3）q波（II aVF导）加深；（4)T波改变（图1）；超声心动图提示患者心功能减弱（图2）。脉波指示剂连续心排血量监测（pulse index continuous cardiac output，PICCO）：平均动脉压70 mmHg，心率91次/分，心指数1.16 L/（min·m2），全心射血分数11%，外周血管阻力指数4814；全心舒张末期容积446 ml/m2；血管外肺水28.4 ml/kg；肺血管阻力指数2.1，结合患者病史即患者营养不良，肠外营养补充过程中出现呼吸、循环、神经系统症状，低钾、低磷、低镁等电解质异常，合并代谢紊乱，考虑再喂养综合征。立即调整营养治疗方案：停用肠外营养，增加肠内营养乳剂百普力[按照10 kcal/（kg·d）]，给予呋塞米针20 mg静脉推注，降低心脏负荷，同时给予左西孟旦12.5 mg静脉维持24 h，改善心肌收缩功能。给予补钾、补钙、补磷等对症支持治疗，并每日监测电解质。肠内营养逐渐增加到25 kcal/（kg·d），患者乏力，纳差，心前区不适感等症状逐渐消失。PICCO：平均动脉压76 mmHg，心率97次/分，心指数2.07 L/（min·m2），全心射血分数15%，外周血管阻力指数2929；全心舒张末期容积552 ml/m2；血管外肺水24.4 ml/kg；肺血管阻力指数1.7。电解质显示，钾、磷、钙等均恢复（表1）。半年后随访，患者磷（1.35 mmol/L）、钙（2.24 mmol/L）、钾（3.82 mmol/L）、镁（0.77 mmol/L）（表1）；心电图：（1）窦性心律；（2）左室外膜高电压；（3)ST-T轻度改变（图1）。