《表1 血液透析过程失效模式分析结果》

  提示：宽带有限、当前游客访问压缩模式

本系列图表出处文件名：随高清版一同展现

《医疗失效模式与效应分析在血液透析患者护理中对感染控制的效果分析》

1. 获取 高清版本忘记账户？点击这里登录

1. 下载图表忘记账户？点击这里登录

（2）医疗失效模式与效应分析，可将医疗失效模式与效应分析工具引入血液透析室的护理管理流程中，通过将全体成员召集开会，采用头脑风暴的方法将患者在进行血液透析的过程中易发生感染的高危因素列举出来，针对每个高危因素进行详细探讨分析，如：(1）在这一步骤中有可能发生的失效模式是什么？（2）发生失效的原因是什么？（3）这种失效会带来怎么样的影响呢？将列举的失效模式、失效原因、失效影响全部一一记录在工作表中，并参照HFMEA的管理评分标准对失效模式的严重等级（severity）、检测度（likelihood of detec）及发生概率（occurrence)3方面的评分标准进行确定，以计算出风险优先值（risk priority number，RPN），而风险优先值决定风险级别及每个失效模式的严重等级及发生概率，计算公式为：RPN=(S）×（O）×（D）。RPN值越高，患者发生感染的可能性就会越高，需立刻采取有效措施；当失效模式的严重等级达到9～10时无论RPN达到多少必须马上采取有效措施；当行动实施后需对其重新进行RPN计算，确保将患者的RPN值降低至可接受范围内为止。如表1中，对患者病情进行评估时缺少系统性和完善性、皮肤消毒和作用时间不符合要求、穿刺时未按严格无菌操作要求进行、手部卫生未达标、血管通路护理不到位、对患者行健康宣教工作未到位等六项失效模式RPN得分最高，是需进行整改的失效模式。